在許多人看來，醫(yī)生的本領(lǐng)在治病，也就是動(dòng)手能力。實(shí)際上，醫(yī)生如果沒有對(duì)病人癥狀、體征的追蹤和密切動(dòng)態(tài)觀察，沒有對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)的蛛絲馬跡形成縝密的臨床思維，沒有對(duì)各種臨床成功的案例和失敗的案例刨根問底地分析和總結(jié)，再好的動(dòng)手能力也解決不了臨床實(shí)際問題。

臨床疾病的復(fù)雜性，就在于疾病不按規(guī)矩出牌，一個(gè)病人一個(gè)樣。如果臨床的技術(shù)可以用動(dòng)手能力來衡量，那么對(duì)于臨床醫(yī)生真正實(shí)力的評(píng)價(jià)，應(yīng)該是以臨床思維為主導(dǎo)的，觀察疾病、總結(jié)疾病的能力，它的最終落腳點(diǎn)就是病歷的書寫。

臨床病歷的書寫對(duì)于臨床醫(yī)生有著舉足輕重的意義。每位醫(yī)生在獨(dú)立看診之前，都要先學(xué)習(xí)如何寫病歷。病歷記載了病人的發(fā)病經(jīng)過，包括發(fā)病的誘因、不適的表現(xiàn)，以及伴隨癥狀、既往健康情況等。病歷反映了書寫醫(yī)生的臨床思維，可以說，書寫病歷是臨床醫(yī)生的“童子功”，不努力練好這種“童子功”，做醫(yī)生的底氣就不會(huì)足，成為大醫(yī)生的地基就不夠牢。

寫病歷不僅是醫(yī)生的個(gè)人行為，它也直接與醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。在十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度中，除了專門的病歷管理制度外，有一半以上的制度都可以從病歷中得到反映，包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、急危重癥病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危急值報(bào)告制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度等。不難看出，規(guī)范病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理必不可少的抓手。

把病歷寫好，不是一件容易的事。初出茅廬的醫(yī)生在寫病歷的時(shí)候都會(huì)遇到這樣或那樣的煩惱，如：見了病人不知道問什么，前言不搭后語，說話吞吞吐吐；無法把問的內(nèi)容和病人說的有機(jī)聯(lián)系起來，寫出的病歷不如小學(xué)生的作文，不但別人看了一頭霧水，連自己看了都不知道寫的是什么；還有的人寫的病歷千篇一律，既沒有重點(diǎn)，也沒有特點(diǎn)。

如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？不僅是醫(yī)生應(yīng)該思考的問題，也是醫(yī)院管理者不可回避的責(zé)任。

一、準(zhǔn)確把握病歷的基本內(nèi)涵。

病歷的基本內(nèi)涵可以用十二個(gè)字概括：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每一份有質(zhì)量的病歷都要圍繞這十二個(gè)字來寫。管理者在評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的時(shí)候，也要以這十二個(gè)字為標(biāo)準(zhǔn)。就拿“及時(shí)”來說，包括了病歷書寫的及時(shí)性、搶救病歷書寫的及時(shí)性、術(shù)前病歷討論的及時(shí)性、死亡病歷討論的及時(shí)性、危急值記錄和反饋的及時(shí)性等。及時(shí)是救治危重癥病人的重要保證，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的高與低。

二、加強(qiáng)病歷書寫的培訓(xùn)。

雖說寫病歷是當(dāng)醫(yī)學(xué)生時(shí)的基本功，但這個(gè)基本功的同質(zhì)化水平不高，醫(yī)生書寫病例的水平參差不齊，需要反復(fù)接受培訓(xùn)。病歷書寫不僅是按格式完成記錄，它還要注重臨床思維的培養(yǎng)。病歷培訓(xùn)的老師一部分是病案部門的人，著重在格式上下功夫，包括主訴、現(xiàn)病史寫什么，查體的順序，把什么列入診斷等；另一部分師資力量應(yīng)該是優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，因?yàn)椴v反映了臨床思維，而臨床思維決定了病歷質(zhì)量的內(nèi)涵，這些內(nèi)容可以從醫(yī)生書寫大病歷時(shí)的病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷中體現(xiàn)出來。醫(yī)生在病程記錄、危急值的解讀、三級(jí)醫(yī)師查房意見、疑難病例討論和死亡病例討論意見中不記流水賬，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、既往文獻(xiàn)、相關(guān)指南深入學(xué)習(xí)和思考，是鍛煉醫(yī)生臨床思維的最好方式之一。一份有質(zhì)量的病歷，比做一項(xiàng)技術(shù)操作更能反映醫(yī)生的臨床工作能力，也更能反映醫(yī)院和科室在醫(yī)療質(zhì)量上所下的功夫。

三、加大對(duì)病歷的檢查力度。

應(yīng)組織病案專家和臨床專家定期對(duì)醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，要看病程記錄是不是日復(fù)一日地簡(jiǎn)單重復(fù)，三級(jí)查房意見是不是老生常談，術(shù)前討論是不是客觀、全面、以病人為中心，疑難病例討論是不是有真知灼見，死亡病例討論是不是敢于剖析不足，找出差距。檢查病歷的目的是找問題，對(duì)共性的問題繼續(xù)加強(qiáng)全員培訓(xùn)，對(duì)個(gè)性的問題，提出整改措施，反饋到科室和當(dāng)事人，最后回頭看看整改是不是落到了實(shí)處。病歷檢查是對(duì)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理，病歷質(zhì)量有問題，醫(yī)療質(zhì)量也無法過硬。

四、定期開展疑難病例和死亡病例研討會(huì)。

對(duì)這類病例，不僅相應(yīng)科室要討論，還應(yīng)該擴(kuò)展到多學(xué)科。討論不要怕揭短，不要捂著蓋著，在這些討論中最能體現(xiàn)臨床思維的真知灼見。在死亡病例討論中，可以對(duì)死亡原因、死亡診斷、治療措施、搶救方法進(jìn)行細(xì)致分析，對(duì)核心制度落實(shí)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理情況和搶救能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，提出整改建議，同時(shí)也要從倫理角度思考，怎樣的醫(yī)療決策能給病人帶來更大獲益。這些病例研討會(huì)不僅能提高醫(yī)生的臨床能力和醫(yī)療質(zhì)量，還能培養(yǎng)醫(yī)生的人文情懷。

五、舉辦病歷演講比賽。

這樣的比賽可以提高醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度，樹立好醫(yī)生的標(biāo)桿，讓更多醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，技術(shù)需要臨床思維的引導(dǎo)。

六、復(fù)盤醫(yī)療糾紛。

出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因很多，除了流程、服務(wù)態(tài)度，相當(dāng)部分都與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)，說到醫(yī)療質(zhì)量往往都會(huì)牽扯到病歷。復(fù)盤醫(yī)療糾紛，大多都會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣或那樣的病歷瑕疵或問題。對(duì)每一份糾紛病歷都要認(rèn)真對(duì)待，分析總結(jié)，舉一反三，從醫(yī)院，到科室，再到醫(yī)生，都應(yīng)該從中吸取教訓(xùn)。

七、加強(qiáng)對(duì)臨床病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)。

醫(yī)院要在各臨床科室建立病歷質(zhì)控小組，科主任作為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理，并指定有一定年資的醫(yī)生作為實(shí)際負(fù)責(zé)人對(duì)科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。

醫(yī)院的病案管理部門要定期對(duì)科室病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，聽取反饋意見，第一時(shí)間對(duì)抓好病歷質(zhì)量提供建設(shè)性意見。

八、病案管理科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。

病案管理科室要每月抽查各個(gè)臨床科室的病案，按照甲乙丙級(jí)對(duì)病歷作出評(píng)估，通知丙級(jí)病歷科室的科主任，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰，同時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。

提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量雖然沒有一條放之四海而皆準(zhǔn)的真理，但只要醫(yī)生葆有一顆對(duì)醫(yī)學(xué)的初心，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的責(zé)任心，醫(yī)院嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，就一定會(huì)有利于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

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