唐山市復(fù)工人員“健康通行卡”申報表
（企業(yè)版）
申報人員填寫以下內(nèi)容：（請如實填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任）
姓名： 性別： □男 □女 出生日期：□□□□□□□□身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□手機號碼：□□□□□□□□□□□過去14天內(nèi)居住地址：（如有幾處，據(jù)實填寫） 戶籍地址： 居住證地址（如有）： □ 出行到市內(nèi) □ 出行到市外目的地： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（小區(qū)） （門牌號）出行日期： 年 月 日交通工具： □ 火車 車次 座位號 □ 飛機 航班號□ 自駕 □ 其他：（1）14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者：□是 □否（2）14天內(nèi)是否為新冠肺炎病例和陽性感染者的密切接觸者： □是 □否（3）14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、乏力癥狀：□是 □否（5）14天內(nèi)是否到過唐山以外地區(qū)： □是 □否（6）14天內(nèi)是否與湖北等疫情高發(fā)地區(qū)人員有接觸史：□是 □否（7）14天內(nèi)是否與有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員有接觸史：□是 □否（8）抵達目的地后承諾立即向居住地或單位所在地社區(qū)（村）報告：□是 □否（9）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會等聚集性活動： □是 □否以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。申報人（簽字）： 2020年 月 日
企業(yè)疫情防控小組填寫以下內(nèi)容
（10）體溫（ ℃），體溫是否正常：□是 □否（11）申報人是否為本企業(yè)職工： □是 □否（12）申報人當(dāng)前是否屬于隔離觀察人員：□是 □否（13）申報人是否適宜出行： □是 □否 經(jīng)辦人簽字： 2020 年 月 日企業(yè)名稱（蓋章）：

在為復(fù)工開業(yè)做準(zhǔn)備[url]http://發(fā) 表[/url]

唐山市復(fù)工人員“健康通行卡”申報表
（個人版）
申報人員填寫以下內(nèi)容：（請如實填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任）
姓名： 性別： □男 □女 出生日期：□□□□□□□□身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□手機號碼：□□□□□□□□□□□過去14天內(nèi)居住地址：（如有幾處，據(jù)實填寫） 戶籍地址： 居住證地址（如有）： □ 出行到市內(nèi) □ 出行到市外目的地： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（小區(qū)） （門牌號）出行日期： 年 月 日交通工具： □ 火車 車次 座位號 □ 飛機 航班號□ 自駕 □ 其他：（1）14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者：□是 □否（2）14天內(nèi)是否為新冠肺炎病例和陽性感染者的密切接觸者： □是 □否（3）14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳、乏力癥狀：□是 □否（5）14天內(nèi)是否到過唐山以外地區(qū)： □是 □否（6）14天內(nèi)是否與湖北等疫情高發(fā)地區(qū)人員有接觸史：□是 □否（7）14天內(nèi)是否與有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員有接觸史：□是 □否（8）抵達目的地后承諾立即向居住地或單位所在地社區(qū)（村）報告：□是 □否（9）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會等聚集性活動： □是 □否以上內(nèi)容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。申報人（簽字）： 2020年 月 日
社區(qū)（村）疫情防控小組填寫以下內(nèi)容
（10）體溫（ ℃），體溫是否正常：□是 □否（11）申報人是否為本社區(qū)（村）常住人員： □是 □否（12）申報人當(dāng)前是否屬于隔離觀察人員：□是 □否（13）申報人是否適宜出行： □是 □否 經(jīng)辦人簽字： 2020 年 月 日社區(qū)（村）名稱（蓋章）：
（此表由社區(qū)（村）留存至疫情解除后30天）

唐山市健康通行卡（樣式）
姓名：_____________
身份證號碼：_____________________
住址：____________________________
唐山市新冠肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室健康通行卡專用章
蓋章部門聯(lián)系方式：____________
名稱(蓋章)：_________________
2020年 月 日（通行卡與本人身份證同時使用，有效期14天）

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