北京普惠健康保保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書

（含理賠委托授權(quán)書、資料調(diào)閱授權(quán)書）

險(xiǎn)種： 保險(xiǎn)單號(hào)： 報(bào)案編號(hào)：

以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫：

□ 被保險(xiǎn)人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保險(xiǎn)人監(jiān)護(hù)人 □受益人法定監(jiān)護(hù)人

被保險(xiǎn)人或出險(xiǎn)人是否在其他保險(xiǎn)公司投保 □ 是 其它保險(xiǎn)公司名稱（ ） □ 否

被保險(xiǎn)人是否獲得其它任何第三方賠償 □ 是 □ 否

反保險(xiǎn)欺詐提示——誠(chéng)信是保險(xiǎn)合同基本原則，涉嫌保險(xiǎn)欺詐將承擔(dān)以下責(zé)任：

【刑事責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙犯罪活動(dòng)，可能會(huì)受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。保險(xiǎn)事故的鑒定

人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙罪的共犯論處。

【行政責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)受到 15 日以下拘留、5000 元以下罰款的行政處罰；保險(xiǎn)事故

的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，也會(huì)受到相應(yīng)的行政處罰。

【民事責(zé)任】故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

本被保險(xiǎn)人聲明：以上所填寫的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實(shí)、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。如有虛假、欺詐行為，

愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任。

申請(qǐng)人聲明：

1、 本人在保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書上填寫的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實(shí)、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。本人如對(duì)事故

發(fā)生及經(jīng)過有故意隱瞞行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任。

2、 本人同意 （保險(xiǎn)公司名稱）有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位和個(gè)人調(diào)閱、摘抄、復(fù)印與此

次索賠申請(qǐng)相關(guān)的事故證明資料、醫(yī)療資料等。

3、 本人授權(quán) （身份證號(hào)碼： ）或（單

位： ），全權(quán)辦理本次保險(xiǎn)事故的索賠事宜，并領(lǐng)取保險(xiǎn)金，在委托事

項(xiàng)范圍內(nèi)，被授權(quán)人在相應(yīng)索賠單證上的簽字均代表本人。本人愿意承擔(dān)因授權(quán)行為所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

4、 本人特委托貴公司將這次保險(xiǎn)事故賠款直接劃付到以下指定賬戶：

收款人姓名（或單位） 開戶銀行

個(gè)人存折號(hào)/儲(chǔ)蓄卡號(hào)/信用卡號(hào)/單位賬號(hào) 。

被保險(xiǎn)人簽字（法人簽章）：

年 月 日

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