近年來隨著醫(yī)學(xué)相關(guān)輔助技術(shù)的發(fā)展，尤其是 X 線檢查、CT、磁共振成像及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使女性骨盆測量研究的方法及運(yùn)用范圍發(fā)生了很大變化。而社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)、生活方式等各方面的巨大變化，助產(chǎn)技術(shù)的提高、產(chǎn)程處理的規(guī)范以及急診剖宮產(chǎn)的安全性的增加，使人們對(duì)于骨盆內(nèi)外測量方法以及在產(chǎn)科臨床工作中的必要性有了新的認(rèn)識(shí)。

1、臨床測量

臨床測量是臨床工作中骨盆內(nèi)外測量的主要方法，主要用于產(chǎn)前檢查，檢查骨盆對(duì)分娩的影響，對(duì)選擇正常分娩和剖宮產(chǎn)有一定的指導(dǎo)作用。我國目前的婦產(chǎn)科相關(guān)書籍均詳細(xì)描述了骨盆測量方法，且均認(rèn)為所有孕婦均應(yīng)行骨盆內(nèi)外測量，在骨盆重度狹窄的情況下建議以剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的方式。

骨盆外測量主要測量的徑線有髂嵴間徑、髂棘間徑、骶恥外徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑等；骨盆內(nèi)測量包括坐骨棘間徑、對(duì)角徑等。人民衛(wèi)生出版社 2013 年出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第 8 版）明確指出：在骨盆入口平面絕對(duì)性狹窄，骨盆入口前后徑≤8.0 cm，對(duì)角徑≤9.5 cm，胎頭跨恥征陽性者；中骨盆平面狹窄，宮口開全后胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平者；出口平面坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和≤15 cm 者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

這些徑線可提示骨盆入口和出口是否狹窄，從而估計(jì)正常胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩。但骨盆外測量受孕婦皮下脂肪組織厚度和骨質(zhì)厚度的影響，只能間接地反映骨盆的大小。已有充分的證據(jù)表明骨盆外測量并不能預(yù)測產(chǎn)時(shí)頭盆不稱，因此孕期不需要常規(guī)骨盆外測量。骨盆內(nèi)測量盡管較外測量準(zhǔn)確，但因受到感染和刺激子宮等因素的影響，不易被孕婦接受。

另外，此種方法的準(zhǔn)確性受測量者的影響較大，獲得的徑線也極為有限，因而不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。同時(shí)，無論是內(nèi)測量還是外測量，與難產(chǎn)發(fā)生密切相關(guān)的中骨盆徑線都難以準(zhǔn)確地測量。對(duì)于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。

2、X 線檢查

20 世紀(jì) 50-70 年代，發(fā)達(dá)國家廣泛將 X 線應(yīng)用于預(yù)測頭盆不稱、臀先露以及剖宮產(chǎn)史患者的分娩方式。傳統(tǒng) X 線骨盆測量的基本方法是在對(duì)女性行 X 線骨盆前后位或側(cè)位，甚至恥骨弓位的投影后再對(duì)其進(jìn)行測量分析。但 X 線骨盆測量方法復(fù)雜，存在投影放大、重疊、較大 X 線輻射等缺點(diǎn)。

而且，其只能從有限的角度對(duì)骨盆進(jìn)行二維顯示，不利于婦產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的理解，故沒有證據(jù)認(rèn)為 X 線骨盆測量準(zhǔn)確性優(yōu)于臨床骨盆測量，其臨床作用并沒有得到證實(shí)。但這并沒有阻礙 X 線應(yīng)用于骨盆測量的研究。Macones 等應(yīng)用 X 線骨盆測量結(jié)合胎兒超聲結(jié)果，計(jì)算胎兒骨盆指數(shù)（fetal-pelvic index，F(xiàn)PI）協(xié)助選擇分娩方式，認(rèn)為 FPI 結(jié)合臨床高危因素可準(zhǔn)確地識(shí)別具有剖宮產(chǎn)指征的孕婦。

Harper 等使用 X 線檢查對(duì) 426 例產(chǎn)婦的中骨盆進(jìn)行了掃描測量，應(yīng)用中骨盆前后徑、坐骨棘間徑和中骨盆周長來預(yù)測分娩方式，認(rèn)為 X 線檢查能夠預(yù)測剖宮產(chǎn)，協(xié)助分娩方式的選擇。

而基于 X 線檢查技術(shù)的 EOSTM 成像系統(tǒng)（EOSX-ray imaging system）是醫(yī)學(xué)影像學(xué)又一項(xiàng)技術(shù)革命，其原理是對(duì)患者正面和側(cè)面同時(shí)進(jìn)行掃描，通過參數(shù)計(jì)算得到檢查部位的 2D 和 3D 圖像，從而應(yīng)用于臨床診療。

2005 年法國科學(xué)家 Dubousset 等首次將將 EOSTM 成像系統(tǒng)應(yīng)用于臨床研究，認(rèn)為與 CT 三維成像技術(shù)相比，EOSTM 成像系統(tǒng)具有輻射更小，更加快速，體位更為舒適等優(yōu)勢，是對(duì)傳統(tǒng) X 線骨盆測量諸多缺點(diǎn)的彌補(bǔ)。Sigmann 等首次將 EOSTM 成像系統(tǒng)應(yīng)用于內(nèi)骨盆測量，認(rèn)為其是骨盆測量又一種可靠的方法，有較大的應(yīng)用價(jià)值。目前 EOSTM 成像系統(tǒng)在骨盆測量方面正處于探索階段，其作用有待于更進(jìn)一步研究。

3、CT 三維重建

20 世紀(jì) 90 年代開始，CT 骨盆測量在發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展。與 X 線骨盆測量相比，CT 骨盆測量患者承受的輻射劑量明顯減少，而且掃描更為迅速、準(zhǔn)確、舒適。而基于螺旋 CT 掃描的計(jì)算機(jī)骨盆三維重建，可以直接對(duì)骨盆進(jìn)行相關(guān)徑線和角度的精確測量，更容易被臨床醫(yī)生和助產(chǎn)士所理解，更真實(shí)地反映了骨盆的情況，有利于骨盆測量的推廣運(yùn)用。

多項(xiàng)研究證實(shí) CT 骨盆三維重建測量在準(zhǔn)確性及可重復(fù)性上較 X 線骨盆測量、CT 和 MRI 二維骨盆測量更具優(yōu)勢，有較大的應(yīng)用價(jià)值。但由于需要相關(guān)的 CT 和計(jì)算機(jī)設(shè)備以及熟練掌握相關(guān)軟件的三維重建人員，該技術(shù)只能在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。同時(shí)，由于 CT 掃描同樣存在 X 線輻射，在孕產(chǎn)婦中的運(yùn)用尚存在爭議和顧慮。

截至目前，尚未發(fā)現(xiàn)基于 CT 三維重建大樣本多中心測量女性骨盆生理參數(shù)的報(bào)道，這亦使該技術(shù)應(yīng)用尚存局限。但不可否認(rèn)，CT 三維重建技術(shù)為臨床骨盆研究提供了新的思路及方法。

4、磁共振三維重建

磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）掃描前患者禁食、禁飲 6 h，掃描時(shí)患者取仰臥位，身體位于床面中央，正中矢狀面與床面垂直，雙手抱頭，雙腿伸直并攏進(jìn)行檢查。MRI 不僅具有高準(zhǔn)確性和無放射性, 而且可以清晰的顯示軟組織對(duì)產(chǎn)道的影響等。而掃描后利用 MRI 檢查數(shù)據(jù)，可對(duì)骨盆進(jìn)行數(shù)字化三維重建，實(shí)現(xiàn)骨盆精確的三維測量，這是對(duì)女性骨盆及盆腔數(shù)字化研究的一個(gè)重要補(bǔ)充。

目前，已有研究者利用 MRI 三維重建成像技術(shù)對(duì)女性骨盆進(jìn)行了研究，對(duì)盆腔臟器、盆底結(jié)構(gòu)、骨盆三維模型等進(jìn)行了成功的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了骨盆精確的三維測量，并指導(dǎo)分娩體位的改變以利于陰道分娩。除此之外，還可利用 MRI 對(duì)某些胎兒疾病進(jìn)行相應(yīng)的檢查和診斷。

但 MRI 也存在成像時(shí)間長、價(jià)格昂貴、普及范圍較小、骶尾骨顯示不佳等問題，目前臨床應(yīng)用較少，而且相關(guān)研究報(bào)道仍較少，是今后臨床骨盆研究的熱點(diǎn)。相信隨著磁共振掃描及三維成像技術(shù)的不斷完善和普及，其在臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及仿真手術(shù)學(xué)等方面將擁有廣闊的運(yùn)用前景。

5、骨盆測量的必要性

女性骨盆測量的最初目的是指導(dǎo)分娩方式的選擇，但隨著醫(yī)患防護(hù)意識(shí)的提高、剖宮產(chǎn)指征的放寬，再加上試產(chǎn)過程中實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)非常容易，產(chǎn)科骨盆測量的必要性有待進(jìn)一步探討。近年來隨著醫(yī)學(xué)相關(guān)輔助技術(shù)的發(fā)展，研究者不斷探索希望得到更為精確的骨盆數(shù)據(jù)和更為真實(shí)的骨盆三維模型，以指導(dǎo)臨床產(chǎn)科的進(jìn)步。

雖然目前尚缺乏 X 線、CT、MRI 骨盆測量的統(tǒng)一指征，但其仍然是骨盆研究和產(chǎn)科臨床研究的重要手段。雖然過分地強(qiáng)調(diào)輔助技術(shù)骨盆測量選擇分娩方式飽受爭議，但其對(duì)臨床骨盆的研究有著重要的推動(dòng)作用，仍然具有重要價(jià)值。

相反，《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》（第 24 版）認(rèn)為骨盆測量與分娩結(jié)局沒有相關(guān)性，僅在患者產(chǎn)程停滯或有剖宮產(chǎn)史等情況下進(jìn)行必要的骨盆內(nèi)測量，不推薦常規(guī)行 X 線、CT、MRI 骨盆測量，認(rèn)為滿意的產(chǎn)程進(jìn)展即是最好的骨盆測量儀?！禣xorn-Foote Human Labor & Birth》（第 6 版）指出，產(chǎn)程中必要時(shí)可行骨盆臨床評(píng)估；僅在孕婦有先天性骨盆畸形或既往骨盆骨折病史時(shí)，推薦在產(chǎn)前檢查時(shí)行放射性骨盆檢查和測量。

盡管骨盆被認(rèn)為是分娩要素中相對(duì)固定的因素，但有研究認(rèn)為，骨盆測量結(jié)果與分娩方式之間無必然聯(lián)系，對(duì)后續(xù)的產(chǎn)科處理沒有任何幫助，反而會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，認(rèn)為臨床上不宜繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的骨盆測量。

美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局關(guān)于圍產(chǎn)期保健的指南明確提出，既然骨盆測量結(jié)果對(duì)于分娩方式?jīng)]有任何影響，那么臨床測量就是浪費(fèi)時(shí)間，且引起患者不適，甚至引起潛在醫(yī)療糾紛，應(yīng)該忽略或取消，進(jìn)而不推薦繼續(xù)進(jìn)行臨床骨盆測量。所有女性都應(yīng)該給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，胎頭才是最好的骨盆測量儀。頭位難產(chǎn)以及頭盆不稱只能在試產(chǎn)過程中得以診斷。

而在國內(nèi)，專家已就此達(dá)成共識(shí)：孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測量；對(duì)于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。但在助產(chǎn)技術(shù)相對(duì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，尤其是在試產(chǎn)過程中沒有條件行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床骨盆測量仍然是一種非常重要的評(píng)估方法。

本文摘自《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2015 年 2 月 第 31 卷 第 2 期 P109-112

作者：余昕烊 漆洪波

編輯： 任楊源

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