本文作者：Origami

今天一早，「九胞胎」新聞登上了熱搜榜。

「之前一直懷不上，沒想到，這次懷上了九胞胎，心情又驚又喜。」

據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道整理，這是一位來自江西南昌的 25 歲女士。因結(jié)婚近一年未懷孕，今年 10 月遵醫(yī)囑注射了促排卵藥物?！缸铋_始檢查是三胞胎，后來檢查是八胞胎，今天檢查是九胞胎。」丈夫告訴記者，接下來要聽聽醫(yī)生的意見，看如何保胎。

圖源網(wǎng)絡(luò)，該話題下閱讀量 1.1 億

不孕不育的家庭通過輔助生殖能生兒育女，從結(jié)果導(dǎo)向上是一件幸運(yùn)的事情。但一次性懷上九胞胎，這并不是被媒體包裝的生命奇跡、也不是家屬求子多得的意外驚喜。

在醫(yī)學(xué)上，這是一個(gè)非常典型的棘手案例，很多醫(yī)生就這個(gè)新聞提出了真實(shí)性和合理性的質(zhì)疑。

甚至有醫(yī)生直言：「如果我是主管醫(yī)師，我恨不得給自己兩巴掌?！?/strong>

九胎妊娠不是驚喜，是預(yù)防失敗的苦果

爭議的源頭，是女子被注射的促排卵藥物。

促排卵藥物治療是一項(xiàng)提高臨床妊娠率的輔助生殖技術(shù)。據(jù)《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)》，這種藥物治療主要有誘導(dǎo)排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）兩種形式。[1]

OI 指對(duì)排卵障礙患者應(yīng)用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)排卵，一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。COS 指以藥物手段在可控范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟，其應(yīng)用對(duì)象多有正常排卵功能。

不管是哪種方法，都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥、禁忌癥以及治療方案。

所以，這里面出現(xiàn)了第一個(gè)爭議點(diǎn)：這位女患者真的需要打促卵針嗎？

據(jù)媒體報(bào)道，這名女子去醫(yī)院檢查時(shí)，「顯示子宮內(nèi)有多個(gè)囊腫且子宮內(nèi)膜息肉，不容易懷孕」，所以遵醫(yī)囑進(jìn)行了促排卵治療。

但華東地區(qū)一位三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師劉雯表示，「首先，臨床當(dāng)中并沒有子宮囊腫，如果是子宮內(nèi)膜息肉的話，其臨床表現(xiàn)確實(shí)會(huì)影響懷孕的幾率?！?strong>但她個(gè)人認(rèn)為，如果光看子宮的情況就給促排卵藥物有點(diǎn)「草率」。

據(jù)《子宮內(nèi)膜息肉診治中國專家共識(shí)（2022 年版）》，針對(duì)有生育要求的患者，我國的治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)。[2]

圖源：參考資料 2

劉雯表示，她自己也接診過有類似生育需求的患者，「如果真的想要孩子，我們在治療上是很謹(jǐn)慎的，因?yàn)楹芏嘁鹱訉m囊腫或息肉的因素，本身就是不孕因素，我們都得一一排除進(jìn)行綜合評(píng)估。」

根據(jù)《專家共識(shí)》的建議，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率。而且子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的 1、2 或 3 個(gè)以上月經(jīng)周期之后再開始助孕，是不影響臨床妊娠或活產(chǎn)率。

但報(bào)道里診療邏輯鏈的缺失，讓劉雯非常迷惑：「不治療不孕因素就促排是不太符合臨床規(guī)范的，可能是媒體不太懂前后邏輯，把中間有一些治療省略了?！?/p>

第二個(gè)比較有爭議的地方，是為什么會(huì)出現(xiàn)九胞胎？

一般來講，按照輔助生殖的常規(guī)治療原則，如果促排卵過程中發(fā)現(xiàn)多個(gè)大卵泡發(fā)育并成熟，臨床醫(yī)生會(huì)建議改為試管，或放棄該周期。

如果在多個(gè)卵泡發(fā)育成熟的情況下同房，可能會(huì)出現(xiàn)同時(shí)受精的情況，后續(xù)會(huì)帶來很多不必要的麻煩和并發(fā)癥。「即便是自然受孕，真懷四五個(gè)的情況，產(chǎn)婦的身體受不了，也大概率需要面臨減胎，更不用說是輔助生殖的情況下。」中部地區(qū)一位婦產(chǎn)科醫(yī)生劉敏敏如是說。

「為什么要避免同房，就是為了預(yù)防出現(xiàn)九胞胎這樣的結(jié)果?！?/strong>上海三甲醫(yī)院生殖科醫(yī)生王楓介紹，促排卵治療是一個(gè)非常嚴(yán)格的過程，其中一個(gè)非常重要的預(yù)防因素，就是醫(yī)源性多胎妊娠。

根據(jù)我國《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，我國生殖科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握促排卵治療的適應(yīng)證、嚴(yán)格掌握促排卵藥物的使用，對(duì)于誘導(dǎo)排卵時(shí)有 >3 枚優(yōu)勢卵泡（卵泡直徑 ≥14mm），建議取消周期治療，并嚴(yán)格避孕，避免發(fā)生多胎妊娠。[3]

就目前的已有信息來看，我們很難確定到底哪個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)了問題。

是醫(yī)生沒有明確告知需要避孕，存在有僥幸心理？還是家屬?zèng)]有聽從醫(yī)囑，盲目進(jìn)行同房導(dǎo)致自然受孕？目前都沒有一個(gè)明確的答案。

無奈的醫(yī)生：被施壓保胎，我總是在拒絕

不論如何，九胎妊娠下，減胎是勢在必行的。

2003 年 10 月我國原衛(wèi)生部修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)科教發(fā) [2003]176 號(hào)）中明確規(guī)定「對(duì)于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩」。

和傳統(tǒng)觀念里的多子多福不同，一次懷孕中的多胎妊娠，對(duì)于孕產(chǎn)婦和孩子的危機(jī)極大。

據(jù)《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范》，多胎妊娠增加了胎兒和嬰兒發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)的并發(fā)癥使死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加約 5 倍，新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了 6 倍。相對(duì)單胎妊娠，多胎妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加 6 倍，在 32 周之前分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加 13 倍。

而且，多胎妊娠的不良結(jié)局與妊娠囊數(shù)量是密切相關(guān)的，雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率較單胎妊娠增高 4 倍，三胎妊娠增高 6 倍。

即便是生產(chǎn)下來，這些新生兒出現(xiàn)腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語言發(fā)展緩慢、行為困難、慢性肺病、發(fā)育遲緩和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。

圖源：圖蟲創(chuàng)意，與本案例無關(guān)

但減胎也不是一個(gè)容易事。就九胞胎事件溝通的過程中，多個(gè)醫(yī)生對(duì)我們坦言，和患者家庭的溝通成本非常大。

王楓回憶，有個(gè)多胎患者讓她印象非常深刻?！肝覍?shí)際工作里，最多遇見的是三胎的多胎妊娠，那個(gè)患者本身就是高齡產(chǎn)婦，減胎是肯定的。」據(jù)王楓所述，患者也是一個(gè)博士畢業(yè)的高學(xué)歷人士，一開始是很聽勸的。但直到她不知從哪里打探到自己三胎很可能是男孩之后，就態(tài)度大改，只想保胎。

「她的訴求是，想減胎可以，但是不能減胎男孩，很顯然我們是做不到的，也不可能答應(yīng)的?！?/strong>王楓說產(chǎn)婦后來甚至找到一些領(lǐng)導(dǎo)來給自己施壓，「最后這個(gè)患者把我投訴之后，轉(zhuǎn)到國際醫(yī)院了，后續(xù)生沒生就不知道了?！?/p>

婦產(chǎn)科醫(yī)生劉敏敏陳述，這其實(shí)是一種臨床的常態(tài)?！赋藢?duì)減胎強(qiáng)烈排斥的，也有很多沉默的抵抗，這些患者本人或家屬可能發(fā)現(xiàn)了一些多胎妊娠帶來危險(xiǎn)的跡象，甚至已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。但都可能選擇緘默無聲，直到出現(xiàn)了很復(fù)雜的臨床結(jié)果。」

劉敏敏覺得，在多胎妊娠危險(xiǎn)性這方面的推廣和宣教，是有一定困難的?！傅鳛橐幻t(yī)生，我們就是要做正確的專業(yè)的事情。即便患者方面一直拒絕減胎，甚至出現(xiàn)了并發(fā)癥也在堅(jiān)持，醫(yī)生也要盡最大的努力，不放棄和患者的溝通?！?/p>

「我一次說服不了這個(gè)病人，我就第二次、第三次、第四次去做工作。因?yàn)槲覉?jiān)信是在做正確是事，我是在救她的命?！?/strong>

寫在最后

我們很難拋開事實(shí)講道理。

對(duì)于事件的整理，我們止于「爭議」，而非「批判」。

下午，和很多同行溝通的過程中，有醫(yī)生坦言，本并不想在這樣的話題下發(fā)言，因?yàn)樗坪跞魏伟l(fā)言都會(huì)讓「偏差的信息」得到更廣泛的傳播，引起效仿而加重醫(yī)患的溝通成本。

有醫(yī)生表示，在刷到或聽到這篇報(bào)道的時(shí)候，以為是一個(gè)玩笑；有醫(yī)生直接懷疑「這確定是真實(shí)存在事實(shí)嗎？」；也有醫(yī)生直接斥責(zé)「這 TM 不是在亂來嗎？」，認(rèn)為在專業(yè)性和醫(yī)學(xué)導(dǎo)向上都存在爭議。

圖源：視頻網(wǎng)站截圖

回到九胞胎本身，我們可以報(bào)道九胞胎事件，但不能忽略背后的風(fēng)險(xiǎn)和溝通成本；我們可以報(bào)道主觀的又驚又喜，但不能忽略客觀的患者教育和臨床觀點(diǎn)的輸出。

畢竟，「又驚又喜」原本只是一種情緒，但在這樣的語境下，又不僅只是一種情緒。

致謝：本文經(jīng) 浙江省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 仲子星 專業(yè)審核

浙江省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 仲子星 審核意見：

關(guān)于減胎，多胎妊娠減胎術(shù)（multifetal pregnancy reduction, MPR）的主要依據(jù)是，增加出生時(shí)胎齡和出生體重可提高每次妊娠的「帶回家」嬰兒比率，從而降低早產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

就如文中所說，多胎妊娠的胎兒數(shù)量越多，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率就越高。醫(yī)院對(duì)于輔助生殖以及 MPR 的管理、臨床醫(yī)生的操作，這些如何基于指南更加規(guī)范，都是更客觀、仔細(xì)的命題。

另外，促排卵過程當(dāng)中，其實(shí)也可能存在醫(yī)源性問題和風(fēng)險(xiǎn)。部分人會(huì)有潮熱、情緒波動(dòng)、腹脹，小腹墜脹感、胸痛、惡心等不適。遇到任何問題，都應(yīng)該更及時(shí)就醫(yī)，聽取專業(yè)的臨床意見。

無特殊說明文中醫(yī)生均為化名

監(jiān)制：carollero

題圖來源：網(wǎng)絡(luò)截圖+圖蟲創(chuàng)意

參考資料：

[1]https://obgyn.dxy.cn/article/138957

[2]http://222.143.64.102/fuke/upload/files/2023/9/bbc0bd8f3a077a46.pdf

[3]https://cma.org.cn/attachment/20161114/1479114775784.pdf

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