食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書 □食品 □食品添加劑□首次 □變更 □延續(xù)申請(qǐng)人名稱： （簽字或蓋章）申請(qǐng)日期： 年 月 日聲 明 按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。申請(qǐng)人（簽字、蓋章）：一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品生產(chǎn)許可證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所?生產(chǎn)地址聯(lián)?系?人聯(lián)系電話傳 真電子郵件變更事項(xiàng) （變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）備 注二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)□□□□□□備注：由于食品許可證編號(hào)只能選擇1類食品的號(hào)碼，對(duì)于申請(qǐng)2個(gè)以上類別食品的，請(qǐng)自主選擇一類食品作為編號(hào)的主體，并在□打鉤。注：具體填寫參照《食品分類目錄》。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單 根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：（一）食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖、各功能區(qū)間布局平面圖、工藝設(shè)備布局圖和食品生產(chǎn)工藝流程圖；（四）食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；（五）進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、生產(chǎn)過程控制、出廠檢驗(yàn)記錄、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、不安全食品召回、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度及相應(yīng)記錄表格；（六）法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的身份證（明）或資格證明復(fù)印件；（七）執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，須提供經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生行政部門備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（八）首次申請(qǐng)?jiān)S可或增加食品類別需提供試制食品檢驗(yàn)合格報(bào)告；（九）作業(yè)指導(dǎo)書（含操作規(guī)程），技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)匯編（含產(chǎn)品、原料、檢驗(yàn)方法）（十）法律法規(guī)、審查細(xì)則等規(guī)定應(yīng)當(dāng)提交的其他證明材料。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名 稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度2生產(chǎn)過程控制管理制度3出場(chǎng)檢驗(yàn)記錄管理制度4食品安全自查管理制度5從業(yè)人員健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故處置管理制度8其他制度

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