素有“健康守門(mén)人”之稱(chēng)的家庭醫(yī)生，最早誕生于20世紀(jì)60年代的美國(guó)。我國(guó)自20世紀(jì)八九十年代正式有了全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)后，歷經(jīng)二十多年的發(fā)展也取得了顯著成效。家庭醫(yī)生制度有效促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理配置，降低了居民的就醫(yī)成本，同時(shí)能夠積極改善全民健康狀況以及提高居民期望壽命。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)一步改革的目標(biāo)就是保障和改善民生，做到人人都能享受到基本衛(wèi)生醫(yī)療保健的服務(wù)。隨著我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)患者的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，越來(lái)越多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索并建立了適合本地區(qū)實(shí)際情況的新型家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

一個(gè)是“創(chuàng)始者”，一個(gè)是“后起之秀”，對(duì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、其職業(yè)前景的發(fā)展、在社區(qū)（基層）醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮的作用，兩國(guó)分別是如何規(guī)劃、界定及實(shí)施的？

這些問(wèn)題，在12月12日由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院和海南齊瓦頌成美醫(yī)療科技發(fā)展有限公司（下稱(chēng)“齊瓦頌成美醫(yī)療”）聯(lián)合舉辦的“北京大學(xué)·Mayo Clinic社區(qū)醫(yī)療創(chuàng)新與實(shí)踐論壇”之“中美兩國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)與全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展”高峰對(duì)話環(huán)節(jié)中，都得到了一一解答。

對(duì)話現(xiàn)場(chǎng)

5+3培養(yǎng)模式 VS 4+4+3培養(yǎng)模式

自2013年中國(guó)政府發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，與其他專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式一樣，我國(guó)全科醫(yī)生形成了5+3的主要培養(yǎng)路徑，即5年大學(xué)臨床本科培養(yǎng)加3年全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)的規(guī)范化培訓(xùn)，完成培訓(xùn)后，考核合格即可拿到全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書(shū)。

據(jù)北京大學(xué)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中心常務(wù)副主任遲春花詳細(xì)介紹，除了5+3培養(yǎng)模式，我國(guó)還有3+2（3年大專(zhuān)培養(yǎng)+2年畢業(yè)后培訓(xùn)）、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)以及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)（其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生經(jīng)過(guò)1年轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，考核合格轉(zhuǎn)崗或可加注全科醫(yī)生）等補(bǔ)充培養(yǎng)途徑。全科住院醫(yī)的臨床培訓(xùn)需要通過(guò)在綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生研究院進(jìn)行，目前承擔(dān)全科住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)任務(wù)的綜合醫(yī)院約560家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到1600多個(gè)。在全科醫(yī)生制度的落實(shí)和培養(yǎng)模式的推進(jìn)下，我國(guó)已有30.9萬(wàn)名全科醫(yī)生。

與我國(guó)不同，美國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)首先須經(jīng)過(guò)4年非醫(yī)學(xué)本科教育，再進(jìn)入醫(yī)學(xué)院進(jìn)行4年的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，之后需要再花3年時(shí)間在臨床各個(gè)不同專(zhuān)科接受輪崗培訓(xùn)，其中第一年在內(nèi)科或外科值班，之后才開(kāi)始各個(gè)專(zhuān)科輪崗。按照Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師格雷戈里·加里森（Gregory Garrison）的說(shuō)法， 美國(guó)家庭醫(yī)生3年臨床培訓(xùn)與我國(guó)的3年住院醫(yī)規(guī)培大同小異，但美國(guó)全科醫(yī)生的臨床培訓(xùn)任務(wù)并不由基層診所承擔(dān)，而是在醫(yī)院進(jìn)行。

據(jù)悉，Mayo Clinic還設(shè)定了相應(yīng)的繼續(xù)教育要求：每隔十年，家庭醫(yī)生必須重新注冊(cè)考試，進(jìn)行再次資格認(rèn)證。擔(dān)任Mayo Clinic繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育社區(qū)醫(yī)療教學(xué)主任7年的內(nèi)森·杰可布森（Nathan Jacobson）表示，Mayo Clinic logo的盾牌中有一塊就代表教學(xué)，每年全美都有不同的家庭醫(yī)生前往Mayo Clinic參加每年6期的繼續(xù)教育培訓(xùn)。除了培訓(xùn)，Mayo Clinic還有一系列繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、技術(shù)能力以及不同手術(shù)處理方法等細(xì)節(jié)內(nèi)容，美國(guó)要求家庭醫(yī)生繼續(xù)教育必須修滿150個(gè)學(xué)時(shí)才能保留自己的行醫(yī)資質(zhì)。

從左至右：北京大學(xué)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中心常務(wù)副主任遲春花、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師格雷戈里·加里森、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師內(nèi)森·杰可布森

在兩國(guó)看來(lái)既有相同、又有差異的培養(yǎng)模式下，醫(yī)生行醫(yī)模式又會(huì)有什么不同？

遲春花介紹，中國(guó)全科醫(yī)生的“主戰(zhàn)場(chǎng)”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、全科診所等基層醫(yī)院，他們大部分情況下是以門(mén)診形式為病患或健康人群服務(wù)，少數(shù)全科醫(yī)生在綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的門(mén)診或病房工作。這種全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式，與建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)高度吻合。

而美國(guó)家庭醫(yī)生大多在自己的診所行醫(yī)，診所可能位于城市社區(qū)，也可能在農(nóng)村地區(qū)。Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）透露，Mayo Clinic的家庭醫(yī)生都是在自己的診所工作。作為家庭醫(yī)生，他甚至接過(guò)生，也做了很多專(zhuān)科醫(yī)生能做的事。Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師楊博勝也表示，患者只有看專(zhuān)科疾病時(shí)，才去Mayo Clinic大樓。而家庭醫(yī)生有自己專(zhuān)屬的病房，病人住院后，由家庭醫(yī)生帶領(lǐng)專(zhuān)科醫(yī)生組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起給患者看病，這一點(diǎn)和中國(guó)的情況并不相同。

從左至右：Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任大衛(wèi)·拉什洛、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師楊博勝

謀求職業(yè)發(fā)展，需要具備綜合能力

不論何種培養(yǎng)模式，亦或不同的行醫(yī)模式，在格雷戈里·加里森看來(lái)，一個(gè)好的家庭醫(yī)生要能夠處理80%的患者，另外20%需要知道應(yīng)該將他們轉(zhuǎn)診到哪個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生手中。如果一位全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生做到了如此，是不是職業(yè)發(fā)展就不愁了呢？

從宏觀社會(huì)環(huán)境來(lái)看，我國(guó)全科醫(yī)生正處于考慮職業(yè)發(fā)展非常重要的時(shí)期。在南京醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)研究中心主任周亞夫看來(lái)，我國(guó)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，人口老齡化，職業(yè)發(fā)展規(guī)律和醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律都是全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景光明的有力佐證。

除了大環(huán)境支持，謀求職業(yè)發(fā)展還得靠全科醫(yī)生個(gè)人。周亞夫認(rèn)為，全科醫(yī)生除了做到自己的職責(zé)外，還需要具備四種基本能力：健康促進(jìn)和基本預(yù)防；常見(jiàn)癥狀和體征的評(píng)價(jià)與診斷；常見(jiàn)急性與慢性醫(yī)療問(wèn)題的處理以及其他必須的衛(wèi)生服務(wù)鑒定與適當(dāng)轉(zhuǎn)診，做到“五星級(jí)醫(yī)生”：衛(wèi)生保健的提供者、醫(yī)療方案的決策者、健康教育者、社區(qū)健康領(lǐng)導(dǎo)者及資源管理者。

目前，我國(guó)全科醫(yī)生的發(fā)展情況東西部差距偏大。周亞夫表示，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份，全科醫(yī)生工作狀況比較穩(wěn)定，職業(yè)獲得感、職業(yè)安全感提升較快。但與美國(guó)情況有所不同，美國(guó)家庭醫(yī)生同質(zhì)化更佳，在同一水平線上職業(yè)發(fā)展的要求、目標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)都較容易實(shí)現(xiàn)。

一路從參加家庭醫(yī)生培訓(xùn)、到診所接診、再帶教培養(yǎng)未來(lái)的家庭醫(yī)生、自己已經(jīng)成為主任醫(yī)師的Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師馬修·伯納德（Matthew Bernard）介紹道：對(duì)自己來(lái)說(shuō)，這就是家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展道路，這離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)同事的支持。因此他認(rèn)為，家庭醫(yī)生在追求個(gè)人職業(yè)發(fā)展時(shí)，不僅要看到自己的發(fā)展，更要看到團(tuán)隊(duì)的發(fā)展，只有這樣才能與團(tuán)隊(duì)形成長(zhǎng)期的互相發(fā)展?！爸蛔雠R床很難評(píng)定一位全科醫(yī)生是否成功，要讓全科醫(yī)生做自己想做的科研和教學(xué)，豐富技術(shù)，提升能力?！边@是馬修·伯納德（Matthew Bernard）給出的建議。

從左至右：南京醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)研究中心主任周亞夫、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師馬修·伯納德

全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是患者值得信任的朋友

在基層醫(yī)療服務(wù)體系中，全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生的作用應(yīng)該如何體現(xiàn)？

“全科醫(yī)生的核心并不在于什么都會(huì)做，而在于其提供醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和融合性”，北京市豐臺(tái)區(qū)方莊衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩如是說(shuō)。連續(xù)性指的是全科醫(yī)生對(duì)個(gè)人、家庭及社區(qū)提供的優(yōu)質(zhì)方便、經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療服務(wù)，如果患者的問(wèn)題解決不了，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)找其他醫(yī)生幫忙解決。這種連續(xù)性要用融合和整合的方法，基于搭配式團(tuán)隊(duì)而非固定團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)。而融合性體現(xiàn)于全科醫(yī)學(xué)與專(zhuān)科醫(yī)學(xué)的關(guān)系。

在吳浩看來(lái)，全科醫(yī)學(xué)和專(zhuān)科醫(yī)學(xué)是樹(shù)干和樹(shù)枝的關(guān)系，兩者缺一不可，既協(xié)同又融合，全科需要向?qū)？茖W(xué)技術(shù)，而在人文關(guān)懷和費(fèi)用性?xún)r(jià)比方面，專(zhuān)科要向全科學(xué)習(xí)。

事實(shí)上，全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生只有成為患者的朋友，才能提供融合性醫(yī)療、照護(hù)性醫(yī)療，因?yàn)椤搬t(yī)療不是買(mǎi)賣(mài)模式，而是熟人模式”。吳浩認(rèn)為，也只有這樣，全科醫(yī)生才得以與患者建立信任關(guān)系，“沒(méi)有萬(wàn)能醫(yī)生，只有全人信任的關(guān)系。全科醫(yī)生的角色是幫助患者整合醫(yī)療資源的專(zhuān)業(yè)健康代言人?！?/p>

Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系主任大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）非常認(rèn)同吳浩的觀點(diǎn)。他表示，家庭醫(yī)生的角色應(yīng)該是照顧患者及其整個(gè)家庭，這樣患者才能在有需要時(shí)第一時(shí)間聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，而家庭醫(yī)生也才能扮演好“健康守門(mén)人”的角色。

從左至右：北京市豐臺(tái)區(qū)方莊衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩、Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系運(yùn)營(yíng)主任大山·那嘎拉朱

大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）繼續(xù)表示，美國(guó)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的初級(jí)診療覆蓋率是50%，一半的醫(yī)生是家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生越多，意味著整個(gè)國(guó)家的國(guó)民健康狀況越好。因?yàn)樵谡麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，家庭醫(yī)生要以更低的醫(yī)療成本提供質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)家庭醫(yī)療照護(hù)治未病，從而讓患者不需要反復(fù)去醫(yī)院或再入院，這是家庭醫(yī)生真正的價(jià)值所在。

此外，家庭醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)，還需要行政管理人員的配合，輔助家庭醫(yī)生落實(shí)他們的愿景。Mayo Clinic家庭醫(yī)學(xué)系運(yùn)營(yíng)主任大山·那嘎拉朱（Darshan Nagaraju）認(rèn)為，多年來(lái)，Mayo Clinic的行政管理與家庭醫(yī)生形成了合作伙伴關(guān)系，這也是Mayo Clinic家庭醫(yī)生模式成功的原因之一。

但是，中國(guó)并不一定需要和美國(guó)完全一樣的家庭醫(yī)療系統(tǒng)，中國(guó)全科醫(yī)生的發(fā)展在未來(lái)或可實(shí)現(xiàn)彎道超車(chē)。大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）建議，中國(guó)的全科醫(yī)生發(fā)展應(yīng)該專(zhuān)注于基于團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)（team based care），而不是基于醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)（physician based care）。

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