首頁資訊不只是增加尿量這么簡單 ——利尿藥在急重癥治療中的作用

不只是增加尿量這么簡單 ——利尿藥在急重癥治療中的作用

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月10日 04:24

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 3636 篇文章

在急診科救治急重癥患者的過程中，常會聽到醫(yī)生向護(hù)士發(fā)出諸如“使用利尿藥，靜脈推注呋塞米20毫克”的醫(yī)囑；而有時患者家屬也會詢問：“醫(yī)生，病人今天排尿特別少，要不要給他（她）用點(diǎn)利尿藥？”那么利尿藥在治療急重癥中有哪些作用？哪些患者適合使用利尿藥呢？

60471645052439366

一、什么是利尿藥？

在使用利尿藥后，患者的尿量會在一定時間內(nèi)明顯增加，這樣的效應(yīng)當(dāng)然是“利尿藥”得名的原因之一，不過利尿藥物更重要的作用是通過影響腎臟的生理功能、調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)（鈉離子、鉀離子等）和水分的排出，并由此進(jìn)一步影響局部或全身循環(huán)系統(tǒng)功能，達(dá)到治療或輔助治療相關(guān)疾病的效果。利尿藥在增加尿量的同時還有不同程度降低血壓的作用。利尿藥有不同種類，相應(yīng)的作用也有差異，各適合不同的情況，有時還需要聯(lián)合應(yīng)用。

二、急重癥患者使用利尿劑的適應(yīng)證

患者尿量的多少并非判斷是否需要使用利尿藥物的唯一依據(jù)和必要條件。使用利尿藥物的主要目的是減少患者體內(nèi)局部或全身的水分潴留、改善循環(huán)功能障礙，并調(diào)節(jié)部分電解質(zhì)紊亂。因此，利尿藥常用于：急性心衰、急性腎衰；由心、腎、肝、肺循環(huán)、淋巴循環(huán)等臟器和組織功能障礙及電解質(zhì)、水代謝紊亂等引起的肢體或組織水腫、心包積液、肺水腫、胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）等；急性腦栓塞、腦梗死或腦出血引起的嚴(yán)重腦水腫；一部分高血壓急癥；一些藥物過量、毒物中毒等。在診治過程中，急診醫(yī)護(hù)人員還會詢問患者平時的用藥情況，相應(yīng)調(diào)整急救中利尿藥物的種類或用量，以避免與患者已使用的藥物有疊加或協(xié)同效應(yīng)而加重不良反應(yīng)。

三、哪些情況不能使用利尿藥或不適合單獨(dú)使用利尿藥？

急性尿潴留、輸尿管完全梗阻（結(jié)石梗阻、腫瘤壓迫等）引起的無尿、脫水、糖尿病酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)、休克（尤其是失血或失液性休克）等情況均不宜使用利尿劑。

有些急重癥患者有使用利尿藥物的指征，但同時又伴有明顯的低血壓甚至休克，醫(yī)護(hù)人員則會將利尿藥與其它相關(guān)藥物聯(lián)合使用，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征和尿量；有電解質(zhì)紊亂的患者需要應(yīng)用利尿劑時，醫(yī)生也會特別關(guān)注患者電解質(zhì)的動態(tài)變化，通過選擇不同利尿藥物、調(diào)整用藥量或療程、同時配合應(yīng)用其它糾正電解質(zhì)紊亂的措施。

四、常用利尿藥及其特點(diǎn)

1.主要作用于腎小管髓袢升支髓質(zhì)部的袢利尿藥

代表藥物：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米等。這類藥物的共同特點(diǎn)是使用后起效快、作用強(qiáng)、維持效應(yīng)的時間較短，藥物劑型既有注射液又有口服劑，使用快捷方便。是治療急癥中應(yīng)用最多的一類利尿藥。

⑴呋塞米（速尿）

強(qiáng)效利尿藥，使鉀離子、鈉離子和氯離子隨同大量水分快速排出，并有一定促進(jìn)腎血管擴(kuò)張和增加腎血流量的作用，且不引起高鈣血癥。靜脈注射呋塞米后最快5分鐘內(nèi)就有利尿效應(yīng)，30分鐘-1小時作用最強(qiáng)，一般可維持效應(yīng)2-4小時；口服呋塞米后一般30分鐘內(nèi)起效，1-2小時作用達(dá)到最強(qiáng)，效應(yīng)可維持6-8小時。常用于急性心衰及心源性水腫、急性腎功能不全及腎性水腫、肝硬化腹水等，一些周圍性水腫也可應(yīng)用。但反復(fù)大量使用易造成低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒、高尿酸血癥、血糖升高等，應(yīng)用過程需要監(jiān)測血電解質(zhì)、尿酸、血糖的動態(tài)變化。

⑵布美他尼

主要作用機(jī)制、效應(yīng)等均與呋塞米相似，而其所需的劑量遠(yuǎn)小于呋塞米。因此，布美他尼可作為呋塞米治療效果不佳時的替代藥物，適用于一些頑固性水腫、急性肺水腫患者，尤其對于急、慢性腎衰患者的治療效果?？蓛?yōu)于呋塞米。此外，布美他尼較呋塞米排出鉀離子的作用相對減弱，因此引起低鉀血癥的幾率低于呋塞米。布美他尼應(yīng)用的其它不良反應(yīng)也與呋塞米相似。

⑶托拉塞米

盡管基本作用機(jī)制與呋塞米和布美他尼相似，但有其自身特點(diǎn)：排鉀作用明顯弱于呋塞米、布美他尼，利尿強(qiáng)度也略弱于布美他尼和呋塞米；藥物半衰期較長，作用維持時間長于呋塞米和布美他尼；對尿酸、血糖和血脂的影響較小，使用的安全性相對高于呋塞米和布美他尼。在急重癥的治療中，托拉塞米常用于急性心衰、急性肺水腫、急性腦水腫、急性腎衰、肝硬化腹水、高血壓急癥、部分毒物中毒等；但禁用于無尿的嚴(yán)重腎衰竭患者（需要透析治療）、肝性腦病等患者。

2.主要作用于腎小管髓袢升支皮質(zhì)部的利尿藥

代表藥物：氫氯噻嗪（雙克），特點(diǎn)是作用較第一類袢利尿劑略弱，故將其定義為中效利尿藥，在急重癥治療中常作為袢利尿藥的補(bǔ)充或維持性治療藥物。

氫氯噻嗪（雙克）

中效利尿藥，僅有口服劑型，口服后約1小時開始起效，2小時左右達(dá)到最大效應(yīng)，作用可維持12-18小時。因此，該藥物一般不作為救治急重癥患者的首選藥物，而常作為維持性治療的藥物，可用于各類水腫（特別是心源性水腫）、與降壓藥聯(lián)合治療高血壓病。常見的藥物不良反應(yīng)主要有低鎂血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥等。

3.主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥

代表藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。特點(diǎn)是利尿作用較弱，起效較慢，一般與前兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)協(xié)同作用；由于這類藥物具有減少鉀離子排出的效應(yīng)（“保鉀利尿藥”），在急重癥治療中常用于那些需要使用利尿劑但同時伴有明顯血鉀濃度降低的患者。本類藥物在與其它含鉀離子的藥物或有血鉀蓄積作用的藥物同時使用時需要注意高鉀血癥的風(fēng)險。

作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科

何淼副主任醫(yī)師

24161645052439570