概述

眼壓升高導(dǎo)致進(jìn)行性視神經(jīng)損害、視野缺損 有遺傳傾向和家族聚集性 病因不同，臨床癥狀也不盡相同 使用藥物、激光、手術(shù)等方式降低眼壓

疾病定義

青光眼（glaucoma）是一組進(jìn)行性視神經(jīng)損害、最終損傷視力的疾病的統(tǒng)稱，主要與病理性的眼壓升高有關(guān)。

流行病學(xué)

青光眼是全球?qū)е率鞯牡诙蟛∫?，僅次于白內(nèi)障，卻是第一位不可逆致盲眼病。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)全人群青光眼患者將達(dá)到2182萬(wàn)（占全球27.4%），40歲以上人群患病率將達(dá)到3.05%，居世界首位。

原發(fā)性青光眼是最常見(jiàn)的類型，在我國(guó)約占86.7%，發(fā)生于18歲以上人群；其中原發(fā)性閉角型青光眼更多見(jiàn)，好發(fā)于亞裔、女性、40歲以上人群。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼有家族聚集傾向，好發(fā)于20~60歲人群，且隨年齡增大，發(fā)病率增加。兒童（發(fā)育）性青光眼的發(fā)病率在出生活嬰中約占萬(wàn)分之一，男性多于女性。

疾病類型

青光眼有許多分類方法，臨床上通常分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和兒童（發(fā)育）性青光眼。其中，原發(fā)性青光眼又可分為閉角型和開(kāi)角型兩種。

病因

青光眼致盲是視神經(jīng)受損的結(jié)果，而視神經(jīng)損傷又與眼內(nèi)壓升高密切相關(guān)。

眼內(nèi)腔可分為前房、后房和玻璃體腔，前房和后房大致以睫狀體分隔，房水由睫狀體產(chǎn)生后到達(dá)后房，然后通過(guò)瞳孔到達(dá)前房，在前房角處經(jīng)過(guò)小梁網(wǎng)回到血管內(nèi)，完成“房水循環(huán)”。

房水是維持眼內(nèi)壓的重要物質(zhì)，在房水循環(huán)過(guò)程中任何一個(gè)部位受阻，都會(huì)導(dǎo)致眼壓升高。臨床上絕大部分青光眼都是由于房水外流阻力增加所致。

基本病因

不同類型的青光眼基本病因不同。

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼

患者前房角外觀正常且是開(kāi)放的，但小梁網(wǎng)處房水排出系統(tǒng)發(fā)生病變，房水流出的阻力增加，從而導(dǎo)致眼壓升高。

原發(fā)性閉角型青光眼

患者眼球解剖結(jié)構(gòu)異常，通常前房較淺、角膜相對(duì)較小，晶狀體偏厚（隨年齡增大更加明顯），房角狹窄；除此之外，眼球軸長(zhǎng)較短可使晶狀體位置相對(duì)偏前。

晶狀體前表面與虹膜緊貼的面積增大會(huì)使已狹窄的房角發(fā)生關(guān)閉堵塞，故稱之為閉角型。情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、近距離用眼過(guò)度、暗室環(huán)境或全身疾病等可促使青光眼發(fā)病。

繼發(fā)性青光眼

由于眼外傷或全身疾病，或某些藥物的不合理應(yīng)用，干擾了正常的房水循環(huán)，造成高眼壓。

兒童（發(fā)育）性青光眼

是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球的房角組織發(fā)育異常所致。

風(fēng)險(xiǎn)因素

高眼壓癥者，5%~10%的高眼壓癥患者會(huì)在5~8年內(nèi)最終發(fā)展為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；60歲以上老年人；亞裔、黑人或西班牙裔；有青光眼家族史者；患有某些基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心臟病、高血壓、鐮狀細(xì)胞貧血等；近視或遠(yuǎn)視度數(shù)較大者；有眼外傷史或眼科手術(shù)史；長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇激素者。

癥狀

青光眼的癥狀和體征因不同類型和嚴(yán)重程度而異。

典型癥狀

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼

早期幾乎沒(méi)有癥狀，但眼壓可呈波動(dòng)性升高。24小時(shí)眼壓監(jiān)測(cè)，典型開(kāi)角型青光眼最高眼壓可超過(guò)30 mmHg，波動(dòng)大于10 mmHg。隨病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)視力模糊、眼脹和頭痛。發(fā)展到晚期時(shí)，患者雙眼視野均縮小，可出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲，但中心視力一般良好，患者感覺(jué)仿佛是透過(guò)一根吸管看事物，稱為“管狀視野”。

原發(fā)性閉角型青光眼

可分為急性和慢性兩種臨床表現(xiàn)型。

急性閉角型青光眼臨床前期

患眼具有前房淺、房角狹窄、眼軸短等結(jié)構(gòu)特征，但尚未發(fā)生青光眼。

發(fā)作期

開(kāi)始時(shí)，患者可有輕微眼脹、頭痛、惡心，白天視物有蒙霧感，夜晚看燈光則有虹視，即看到多種顏色的彩色光環(huán)。

先兆期（小發(fā)作）：患者自覺(jué)癥狀輕微，僅有輕度眼部酸脹感，視力影響不明顯，但有霧視、虹視。眼壓一般在30~50 mmHg。

急性大發(fā)作：明顯眼痛、頭痛、惡心嘔吐；視力高度減退，僅剩光感；眼球堅(jiān)硬如石，眼壓一般在50 mmHg以上，甚至超過(guò)80 mmHg。

間歇緩解期

患者經(jīng)及時(shí)治療，眼壓下降，病情暫時(shí)緩解。此期時(shí)間可持續(xù)數(shù)日至一到兩年不等。

慢性進(jìn)展期

發(fā)作期未能控制者，或間歇緩解期、甚至臨床前期因不愿手術(shù)治療而長(zhǎng)期滴用縮瞳劑者，可能發(fā)展至慢性進(jìn)展期。早期視力尚可正常，但視神經(jīng)出現(xiàn)損害，若不及時(shí)治療，隨病情進(jìn)展視野將逐漸縮小，最后完全失明。

慢性閉角型青光眼

進(jìn)展緩慢，患者除視物模糊、視野缺損外，常缺乏自覺(jué)癥狀，容易漏診。

兒童（發(fā)育）性青光眼

2~3歲前發(fā)病的患兒，由于眼壓升高常導(dǎo)致眼球增大?；佳畚饭?、流淚、眼瞼痙攣，患兒哭鬧煩躁，喜歡埋頭以躲避光源的疼痛刺激。3歲以后發(fā)病的患兒，眼球通常不增大，常表現(xiàn)為眼壓升高和進(jìn)行性視神經(jīng)損害。

就醫(yī)

當(dāng)突發(fā)嚴(yán)重頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視力突然下降等癥狀時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診。

就診科室

眼科

相關(guān)檢查

眼部結(jié)構(gòu)檢查：包括裂隙燈檢查、眼底鏡、前房角鏡檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等，可幫助對(duì)病情作出準(zhǔn)確的診斷和分期。測(cè)眼壓：通常使用眼壓測(cè)量?jī)x來(lái)測(cè)量眼壓。青光眼患者常有眼壓明顯增高。視野測(cè)試：用于檢查中心及周邊視野的缺損情況。青光眼患者往往會(huì)有視野縮小，晚期可出現(xiàn)顳側(cè)島視（僅在顳側(cè)保留一小塊視力）和管狀視野。視敏度測(cè)試：可用于檢查患者的視力降低程度。角膜厚度測(cè)定：有助于判斷患者發(fā)生青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。

治療

青光眼的治療原則是降低患者的眼內(nèi)壓，主要治療方式有滴眼藥水、口服降眼壓藥物、激光治療、手術(shù)等。

急性期治療

對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者，應(yīng)急診搶救，在最短時(shí)間內(nèi)控制眼壓，以挽救視力和保護(hù)房角功能。

眼局部頻滴縮瞳劑，常用1%毛果蕓香堿。若發(fā)作導(dǎo)致炎性充血明顯，甚至有前房纖維素滲出，可局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。急性高眼壓時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用高滲脫水劑（如甘油、山梨醇等）以及抑制房水生成的藥物（如碳酸酐酶抑制劑）。上述藥物無(wú)法緩解的患者，可急診行前房穿刺術(shù)以暫時(shí)降低眼壓。即時(shí)行激光周邊虹膜切除術(shù)，以開(kāi)放房角。

藥物治療

滴眼液

減少房水生成的藥物β腎上腺素受體阻滯劑：是最常用的降眼壓滴眼液。碳酸酐酶抑制劑：以布林佐胺為主。α腎上腺素受體激動(dòng)劑：常用藥物以溴莫尼定為主。增加房水流出量的藥物擬膽堿作用藥物：毛果蕓香堿是最常用的該類藥物，機(jī)制是縮小瞳孔、開(kāi)放房角。前列腺素衍生物：是目前最有效（降眼壓幅度最大，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)）的局部降眼壓藥。機(jī)制是增加脈絡(luò)膜上腔的房水外流。復(fù)方固定制劑

將兩種或以上的藥物混合成一種滴眼液，可以增強(qiáng)療效，減少副作用。

全身應(yīng)用的降眼壓藥

當(dāng)局部滴眼液不能很好地控制眼壓時(shí)，可以全身應(yīng)用降眼壓藥作為補(bǔ)充治療。

碳酸酐酶抑制劑：通過(guò)減少房水生成來(lái)降低眼壓。高滲脫水劑：使眼球內(nèi)脫水以降低眼壓。

手術(shù)治療

激光

各個(gè)類型和各個(gè)階段的青光眼均可使用激光治療。

類別特點(diǎn)

激光周邊虹膜切除術(shù)

操作簡(jiǎn)便安全，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效肯定，主要用于治療閉角型青光眼激光周邊虹膜成形術(shù)用于治療閉角型青光眼患者，安全、有效，但治療效果非永久性，要定期術(shù)后隨訪激光小梁成形術(shù)治療開(kāi)角型青光眼，手術(shù)可重復(fù)進(jìn)行睫狀體光凝術(shù)是一種睫狀體破壞手術(shù)，能夠有效降眼壓，主要用于治療難治性青光眼，并發(fā)癥包括疼痛、炎癥、低眼壓、視力下降及玻璃體積血等 類別

激光周邊虹膜切除術(shù)

激光周邊虹膜成形術(shù) 激光小梁成形術(shù) 睫狀體光凝術(shù)

眼外引流手術(shù)

眼外引流的濾過(guò)性手術(shù)是最常用的手術(shù)方式，包括小梁切除術(shù)、引流裝置植入術(shù)和非穿透性深層鞏膜切除手術(shù)等。此外，一些微創(chuàng)的青光眼引流手術(shù)近年也已應(yīng)用于臨床，但小梁切除術(shù)仍舊是主流術(shù)式。

青光眼手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)視力下降、低眼壓、濾過(guò)通道瘢痕、濾過(guò)泡漏、炎癥等并發(fā)癥。

其他治療

視神經(jīng)保護(hù)治療

由于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼診斷時(shí)往往已經(jīng)有視神經(jīng)的損害，目前，降低眼壓是被臨床驗(yàn)證最有效的視神經(jīng)保護(hù)措施，但也有一些輔助藥物可能具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。

臨床上已應(yīng)用的藥物有鈣離子通道阻滯劑（倍他洛爾、尼莫地平等）、抗氧化劑（維生素C、E）、神經(jīng)保護(hù)劑（甲鈷胺等）、植物藥（銀杏葉提取物）等，但這些神經(jīng)保護(hù)措施仍需要更完善的臨床研究來(lái)證實(shí)。

前沿治療

干細(xì)胞治療

干細(xì)胞可以對(duì)受損的視神經(jīng)發(fā)揮慢性而持久的保護(hù)作用，阻止青光眼的病情進(jìn)展。近期干細(xì)胞的研究十分活躍，前景良好。

預(yù)后

若不加以治療，青光眼最終會(huì)導(dǎo)致失明，且無(wú)法逆轉(zhuǎn)。

但青光眼致盲是一個(gè)慢性過(guò)程，通過(guò)盡早發(fā)現(xiàn)、積極治療和定期隨診可以有效延緩其發(fā)展，絕大部分患者可以終身保持一定的視功能。

日常

青光眼性失明無(wú)法逆轉(zhuǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)防止青光眼發(fā)展成失明至關(guān)重要。此外，避免一些會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)因素也很重要。

即使患者已出現(xiàn)不可逆的視力損傷，也可以通過(guò)一些輔助措施來(lái)最大可能地保護(hù)剩余視力，提高生活質(zhì)量。

家庭護(hù)理

視力受損的患者常有悲觀、憤怒的情緒，而情緒的波動(dòng)會(huì)對(duì)眼壓產(chǎn)生影響，導(dǎo)致病情更加惡化，因此家屬要給予關(guān)懷和疏導(dǎo)，必要時(shí)可以進(jìn)行心理咨詢或組建病友互助小組。

日常生活管理

嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用眼藥水或其他藥物。規(guī)律進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉，具體的計(jì)劃可以咨詢眼科醫(yī)生。飲水應(yīng)少量多次，一次不要超過(guò)500毫升。多吃富含維生素A、C、E的食物，適當(dāng)補(bǔ)充鋅、銅、硒等微量元素。避免辛辣刺激食物，戒煙戒酒。少喝含有咖啡因的飲料。使用楔形的枕頭，使頭稍稍抬起，角度大約呈20°，可以降低睡眠時(shí)的眼壓。若患者的視力已經(jīng)受損，可以使用一些輔助工具來(lái)提高視力，如使用大字號(hào)的印刷品、改善照明、使用電子助視器等。

日常病情監(jiān)測(cè)

青光眼確診后，患者要按醫(yī)生的建議規(guī)律用藥，定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查眼壓、視力并及時(shí)調(diào)整藥物。

預(yù)防

青光眼的很多危險(xiǎn)因素?zé)o法控制，如年齡、家族史等，但可以通過(guò)以下措施降低發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)：

定期做眼部檢查：定期的眼部全面檢查可以幫助早期發(fā)現(xiàn)青光眼。建議40歲以下人群，每隔5~10年檢查一次；41~54歲，每2~4年一次；55~64歲，每1~3年一次；65歲以上者，每1~2年一次。青光眼的高危人群（如有青光眼家族史）應(yīng)更頻繁地檢查。定期、適度的鍛煉可以降低高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑定期使用降眼壓的眼藥水，可以顯著降低高眼壓癥發(fā)展成青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。使用機(jī)器工作或進(jìn)行高速球類運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴護(hù)目鏡，防止眼外傷。糖尿病、高血壓患者要積極治療原發(fā)疾病。

參考資料

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以上內(nèi)容由張純教授參與編審

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