腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療男女肥胖癥療效差異分析：歷史性隊(duì)列研究

李浩天1，朱孝成2，姚立彬2，洪健2，邵永2

1. 徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院（江蘇徐州 221004）

2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科（江蘇徐州 221002）

引用本文：李浩天, 朱孝成, 姚立彬, 洪健, 邵永. 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療男女肥胖癥療效差異分析：歷史性隊(duì)列研究. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2023, 30(3): 273-278. doi: 10.7507/1007-9424.202210009

摘  要

目的 

比較男性和女性肥胖患者行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）后的減重及代謝改善效果差異。

方法 

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院減重代謝外科2020年1月至2021年6月期間行LSG且具有完整術(shù)前和術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)的隨訪數(shù)據(jù)的患者，比較男性和女性肥胖患者的減重及代謝改善效果以及術(shù)后第12個(gè)月時(shí)的糖尿病和高血脂緩解情況。

結(jié)果

本研究最終納入符合條件的肥胖患者129例，其中男性44例、女性85例。男性肥胖患者術(shù)前的體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖水平及胰島素水平均高于女性肥胖患者（P<0.05）。① LSG后的減重效果：無(wú)論是男性肥胖患者還是女性肥胖患者，在觀察時(shí)間范圍內(nèi)，體質(zhì)量指數(shù)變化值（本研究中所有指標(biāo)的變化值均為術(shù)前與術(shù)后的差值）、多余體質(zhì)量減少百分比和總體質(zhì)量減少百分比均呈持續(xù)上升趨勢(shì)（P<0.05）；在術(shù)后第1、3個(gè)月時(shí)男性患者體質(zhì)量指數(shù)變化值高于女性患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)男性患者多余體質(zhì)量減少百分比低于女性患者（P<0.05）。② LSG后的代謝改善效果：無(wú)論是男性患者還是女性患者，血糖和血脂代謝指標(biāo)（ΔFBG、ΔINS、 ΔHbA1c、ΔTC 和 ΔTG）術(shù)后1個(gè)月時(shí)變化最快，3個(gè)月后變化趨平，且除了男性 ΔTC（P>0.05） 指標(biāo)外，男女患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后男性患者的空腹血糖（第1、3、6、12個(gè)月）和胰島素（第3、6、12個(gè)月）變化值高于女性患者（P<0.05）。男性和女性患者在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)糖尿病緩解率和高血脂緩解率均較高但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［64.7%（11/17）比81.0%（17/21），χ2=0.578，P=0.447；73.9%（17/23）比84.4%（27/32），χ2=0.378，P=0.539］。

結(jié)論  

從本研究結(jié)果看，LSG是一種有效的治療肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥的方法，對(duì)男女肥胖患者都有較好的治療效果，可對(duì)代謝狀態(tài)較差的男性肥胖患者建議盡早進(jìn)行減重手術(shù)。

全球肥胖患病率呈指數(shù)增長(zhǎng)[1-3]，肥胖及其相關(guān)合并癥如糖尿病、高血壓、高血脂、心血管疾病、腫瘤等會(huì)致肥胖患者的生活質(zhì)量下降和壽命縮短[4-7]。減重手術(shù)已作為目前治療肥胖及改善代謝的一種方法，根據(jù)《中國(guó)肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(kù)：2021年度報(bào)告》 [8]的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)年減重手術(shù)量超過(guò)25 000例，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因良好的減重效果、相對(duì)簡(jiǎn)便的手術(shù)操作、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，使它在臨床上開(kāi)展得最多。LSG在國(guó)內(nèi)約占所有減重手術(shù)的83.0%[8]，在國(guó)際上約占所有減重手術(shù)的55.4%[9]。根據(jù)2019的文獻(xiàn)[10]報(bào)道，接受減重手術(shù)的患者中超過(guò)70%是女性，單獨(dú)報(bào)道男性減重手術(shù)效果的研究較少，可能由于對(duì)男性減重手術(shù)后的效果了解有限，因而減重手術(shù)在男性患者中開(kāi)展較少。因此，本研究分析了LSG在男女肥胖患者中的實(shí)施情況以及減重及代謝改善效果的差異。

1　資料與方法

1.1   臨床資料

回顧性收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院” ）減重代謝外科中心2020年1月至2021年6月期間接受LSG的患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行LSG的患者；② 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30.0 kg/m2；③ 年齡18～65歲；④ 有嚴(yán)格按照術(shù)后第1、3、6及12個(gè)月時(shí)隨訪的完整數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 除LSG外的其他減重手術(shù)；② LSG合并其他手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)等）；③ 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（瘺或出血）；④ 術(shù)后1年內(nèi)懷孕者；⑤ 術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)不完整；⑥ 不同意參與本研究。本研究患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)且符合我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2   手術(shù)方法

所有LSG均由同一主刀醫(yī)師及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。LSG示意圖見(jiàn)圖1a。手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。采用氣腹針建立氣腹，采取3孔法（臍上穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左肋緣下3 cm鎖骨中線處做小切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右腹對(duì)稱點(diǎn)穿刺5 mm Trocar作為副操作孔），懸吊肝臟暴露手術(shù)視野（圖1b）。自幽門(mén)環(huán)以遠(yuǎn)約4 cm處以超聲刀依次沿胃大彎側(cè)緊貼胃壁離斷大網(wǎng)膜至脾門(mén)（圖1c），繼續(xù)離斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管各分支，直至His角。完全游離胃底胃后壁（圖1d）。自口腔放置36F支撐胃管至幽門(mén)處。以支撐胃管為導(dǎo)引，自幽門(mén)上方約4 cm處胃大彎側(cè)貼近支撐胃管處夾閉腔內(nèi)直線切割閉器（圖1e）。依次切割閉合胃壁組織直至賁門(mén)His角處偏左1.5 cm（圖1f），完整切除大彎側(cè)胃及胃底組織，剩余殘胃呈管狀。以3-0倒刺線連續(xù)漿肌層縫合包埋胃切緣（圖1g），并間斷與附近胰包膜組織縫合固定防止術(shù)后胃扭轉(zhuǎn)（圖1h）。檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，將切除胃壁組織放入取物袋內(nèi)自12 mm Trocar孔處取出，最后止血，再次清點(diǎn)紗布，拔除胃管，拆除肝臟懸吊裝置，逐層關(guān)腹，不常規(guī)放置引流管，標(biāo)本送病理檢查。

圖1　為L(zhǎng)SG示意圖及手術(shù)過(guò)程中主要步驟的照片

a：LSG示意圖；b：懸吊肝臟暴露手術(shù)視野；c：游離胃大網(wǎng)膜；d：游離胃底；e：置入支撐胃管并閉合第 1 槍；f：沿支撐胃管向胃底閉合；g：倒刺線連續(xù)漿肌層縫合；h：加固后的LSG

1.3   收集資料

術(shù)前及術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)患者的BMI、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、血紅蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）、胰島素（insulin，INS）、總膽固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）數(shù)據(jù)，并計(jì)算這些指標(biāo)相應(yīng)的變化值（用“Δ”表示，其計(jì)算公式均為術(shù)前與術(shù)后的差值），同時(shí)計(jì)算多余體質(zhì)量減少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）和總體質(zhì)量減少百分比（percentage of total body weight loss，TWL%），其中TWL%=（術(shù)前體質(zhì)量–術(shù)后體質(zhì)量）/術(shù)前體質(zhì)量；EWL%=（術(shù)前體質(zhì)量–術(shù)后體質(zhì)量）/（術(shù)前體質(zhì)量–標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量），標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為BMI為25 kg/m2的體質(zhì)量[11-12]。同時(shí)分析術(shù)后第12個(gè)月時(shí)的糖尿病和高血脂緩解情況。糖尿病和高血脂治療效果判定參考《肥胖與代謝病外科療效報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》 [11]，糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)為在不應(yīng)用任何降糖藥物治療的情況下，糖代謝生化指標(biāo)正常即HbA1c ＜6%且FBG ＜5.6 mmol/L；高血脂緩解標(biāo)準(zhǔn)為停用降脂藥物且血脂水平正常，包括TC ＜5.2 mmol/L且TG ＜1.7 mmol/L。

1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述且組間比較采用獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（median，M）和上下四分位數(shù)（P25，P75）描述且組間比較采用兩獨(dú)立樣本比較的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比，%）描述且組間比較采用成組卡方（χ2）檢驗(yàn)。對(duì)于重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1   納入患者的基本情況

我院減重代謝外科中心2020年1月至2021年6月期間共行減重手術(shù)496例，排除其中LSG聯(lián)合雙通道手術(shù)68例、LSG合并其他手術(shù)（如膽囊切除手術(shù)、闌尾切除術(shù)、食管裂孔修補(bǔ)術(shù)）15例、術(shù)后出血和瘺各1例、隨訪數(shù)據(jù)不完整患者282例。本研究最終納入符合條件的肥胖患者129例，其中男性44例（34.1%），女性85例（65.9%）。男性和女性肥胖患者術(shù)前資料見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，男性肥胖患者術(shù)前的BMI、FBG水平及INS水平均高于女性患者（P<0.05），二者在其他資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2   減重效果

男性和女性肥胖患者的ΔBMI、EWL%及TWL%指標(biāo)變化結(jié)果見(jiàn)圖2a~2c，其球形檢驗(yàn)、時(shí)間與組別間的交互效應(yīng)、組間效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)總體比較結(jié)果見(jiàn)表2，組間及組內(nèi)總體比較結(jié)果見(jiàn)表3。① 組內(nèi)比較：無(wú)論是男性還是女性肥胖患者，ΔBMI、EWL%及TWL%這3個(gè)指標(biāo)在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）且在觀察時(shí)間范圍內(nèi)均呈升高趨勢(shì)。② 組間比較：ΔBMI指標(biāo)在術(shù)后第1、3個(gè)月時(shí)組間總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）且在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)男性高于女性（P<0.05）；EWL%指標(biāo)在術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)組間總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）且在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)男性低于女性（P<0.05）；TWL%指標(biāo)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)男性和女性肥胖患者間總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖2　示男性和女性患者LSG后的減重效果及代謝指標(biāo)變化情況

a：ΔBMI；b：EWL%；c：TWL%；d：ΔFBG；e：ΔINS；f：ΔHbA1c；g：ΔTC；h：ΔTG。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)男性和女性患者比較，*P<0.05

2.3   代謝改善情況

2.3.1   血糖及血脂指標(biāo)變化情況

男性和女性肥胖患者的血糖及血脂指標(biāo)變化結(jié)果見(jiàn)圖2d~2h，其球形檢驗(yàn)、時(shí)間與組別間的交互效應(yīng)、組間效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)總體比較結(jié)果見(jiàn)表2，組間及組內(nèi)總體比較結(jié)果見(jiàn)表3。① 組內(nèi)比較：無(wú)論是男性還是女性肥胖患者，血糖和血脂代謝指標(biāo)（ΔFBG、ΔINS、ΔHbA1c、ΔTC和ΔTG），術(shù)后1個(gè)月時(shí)變化最快，3個(gè)月后變化趨平，且除了男性 ΔTC（P>0.05）指標(biāo)外，男女患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。② 組間比較：術(shù)后男性患者的ΔFBG （第 1、3、6、12 個(gè)月）和ΔINS （第 3、6、12 個(gè)月）變化值高于女性患者（P<0.05）；ΔHbA1c、ΔTC和ΔTG指標(biāo)在男性和女性患者在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3.2   肥胖合并癥的改善情況

男性和女性肥胖患者在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)糖尿病緩解率和高血脂緩解率均較高，雖然女性患者術(shù)后糖尿病和高血脂緩解率高于男性患者，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3　討論

2016的文獻(xiàn)[1]報(bào)道，全球范圍內(nèi)約11%的男性和15%的女性患有肥胖（BMI ≥30 kg/m2）；我國(guó)2021的文獻(xiàn)[13]報(bào)道，男性肥胖率約為14.5%，女性肥胖率約為14.6%。肥胖不僅是個(gè)人的代謝問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界一直在尋找解決這一問(wèn)題的最佳方法[14]。肥胖癥的病因復(fù)雜多樣，是遺傳、生理、環(huán)境、文化等多種因素相互作用的結(jié)果[15-16]，其危害涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，一般的減肥方法包括加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)、膳食管理、藥物治療等[17-19]，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、維持難度大、容易反彈等局限性，常導(dǎo)致減重失敗，對(duì)于病態(tài)性肥胖患者的長(zhǎng)期體質(zhì)量控制收效甚微。

減重手術(shù)已被證實(shí)是治療病態(tài)肥胖及伴隨疾病的最有效方法[20-21]。總體而言，與女性相比，男性因肥胖而積極地追求體質(zhì)量管理策略和醫(yī)療保健服務(wù)的動(dòng)力較小，在接受減重手術(shù)的患者中超過(guò)7%是女性，此差異在一定程度上被認(rèn)為是受社會(huì)心理和文化因素的影響[10, 22-23]。Fallon等[24]的研究表明，72.8%～94.0%的超重或肥胖男性和56.7%～85.0%的超重或肥胖女性對(duì)自己的健康狀況感到滿意，男性可能錯(cuò)誤地認(rèn)為減肥手術(shù)的唯一目的是改善身體形象，而沒(méi)有認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期肥胖對(duì)健康的負(fù)面影響，直到其合并癥出現(xiàn)才開(kāi)始尋求治療。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，接受減重手術(shù)的男性肥胖患者占比低于女性（34.1%比65.9%），并且男性患者肥胖程度還很嚴(yán)重（P<0.001），而且在是出現(xiàn)并發(fā)癥（如FBG、INS及TG較高）時(shí)才選擇減重手術(shù)。

目前LSG是國(guó)內(nèi)外實(shí)施最多的減重手術(shù)，它不僅可以縮小胃容積、限制食物攝入量，還可加速液體和固體的胃排空和小腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度、增加血清膽汁酸水平、改變胃腸道激素水平[25-29]。因此本研究也選擇接受LSG的患者進(jìn)行分析，分析男性和女性肥胖患者術(shù)后的治療效果差異。在本研究中，采用ΔBMI、EWL%和TWL%指標(biāo)評(píng)估LSG的減重效果，結(jié)果顯示，在隨訪期間，無(wú)論男性還是女性，LSG的減重效果明顯，體現(xiàn)在術(shù)后BMI持續(xù)低于術(shù)前，且EWL%和TWL%持續(xù)呈上升趨勢(shì)（P<0.05），并且還發(fā)現(xiàn)ΔBMI在術(shù)后第1、3個(gè)月男性高于女性（P<0.05），雖然在術(shù)后第6、12個(gè)月時(shí)ΔBMI在男性和女性患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性患者術(shù)后ΔBMI仍高于女性，且隨訪至術(shù)后第12個(gè)月時(shí)男性和女性患者的BMI降至接近正常水平，大部分（62例）女性患者和一半以上（23例）男性患者擺脫了肥胖。在本研究中發(fā)現(xiàn)，EWL%女性高于男性，此結(jié)果可能與EWL%的計(jì)算公式有關(guān)，女性患者術(shù)前體質(zhì)量較低，與理想體質(zhì)量（BMI=25 kg/m2）較接近，導(dǎo)致女性患者EWL%計(jì)算公式中分母較男性患者稍小，從而導(dǎo)致女性術(shù)后EWL%較大；從TWL%指標(biāo)看，在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)男性和女性肥胖患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示男性和女性肥胖患者接受LSG的減重效果均較好。

從血糖和血脂代謝方面看，男女肥胖患者在LSG術(shù)后血糖和血脂代謝狀態(tài)較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)。LSG術(shù)后ΔFBG和ΔINS指標(biāo)在術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)男性均高于女性，提示男性患者LSG術(shù)后血糖緩解效果明顯；男女肥胖患者術(shù)后血脂指標(biāo)變化值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后血脂均得到顯著改善。此外，本研究中在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)糖尿病和高血脂緩解率均較高且在男性和女性患者間比較未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

總之，從本研究結(jié)果看，LSG是一種有效的治療肥胖和肥胖并發(fā)癥的方法，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，減重效果和代謝改善均較好，因此，需要開(kāi)展公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，向肥胖患者宣教，特別是男性，使他們認(rèn)識(shí)到減重手術(shù)并非只是改善身體形象的手術(shù)，而是治療和預(yù)防疾病的重要手段。但也需要看到本研究存在的不足：① 本研究中心2020年1月至2021年6月期間行單純LSG減重手術(shù)496例，但隨訪數(shù)據(jù)不完整病例較多，導(dǎo)致樣本量較小，降低了證據(jù)力度，以后需注意數(shù)據(jù)保存的完整性以增加樣本量，同時(shí)繼續(xù)保持LSG術(shù)后患者的隨訪，觀察持續(xù)的減重治療效果。② 減重手術(shù)結(jié)果與多種因素有關(guān)，如患者的性別、年齡、身體活動(dòng)、術(shù)前體質(zhì)量、飲食建議依從性等，仍需進(jìn)一步研究各因素對(duì)不同性別減重結(jié)果的影響。③ 本研究只分析了LSG手術(shù)對(duì)男女患者的減重效果，未分析其他減重手術(shù)對(duì)男女患者的減重效果，以后可分析不同手術(shù)方式對(duì)男女患者的減重效果的影響，以選擇更合適及效果更好的減重方式。

重要聲明和參考文獻(xiàn)略

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