本文由“小麻哥的日?！笔跈?quán)轉(zhuǎn)載

苯磺酸瑞馬唑侖(瑞馬唑侖)是一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，于2020年1月首次在日本獲批用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持。瑞馬唑侖在結(jié)構(gòu)上與咪達(dá)唑侖相似(圖1)。盡管對(duì)瑞馬唑侖的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)仍未知，由于苯二氮卓類藥物的超敏反應(yīng)極為罕見(jiàn)，故懷疑為罕見(jiàn)。迄今為止，僅報(bào)告了1例瑞馬唑侖相關(guān)過(guò)敏性休克，可能由瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖之間的交叉反應(yīng)引起。

本文報(bào)告了首例可能由瑞馬唑侖過(guò)敏引起的心臟驟停病例，我們的患者對(duì)咪達(dá)唑侖沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)皮試結(jié)果和麻醉藥物使用審查，可能診斷為瑞馬唑侖誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。

我們的患者提供了發(fā)表本報(bào)告的書(shū)面同意書(shū)。我們遵守所有適用的EQUATOR指南。

病例描述

患者為一名72歲男性(身高166cm；體重61kg)，因疑似肺癌接受擇期胸腔鏡左肺段切除術(shù)。

他的病史包括高血壓、良性前列腺增生和帶狀皰疹病毒感染。他的過(guò)敏史包括因服用阿西美辛和日本草藥kikyosekko而引起的蕁麻疹。

他之前接觸過(guò)的麻醉劑包括芬太尼、瑞芬太尼和羅庫(kù)溴銨。患者在本次會(huì)診前2年在全身麻醉下接受機(jī)器人輔助胃切除術(shù)時(shí)使用了所有這些麻醉劑，并多次使用咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)進(jìn)行隨訪胃鏡檢查。在之前的任何麻醉治療期間，患者均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

芬太尼(100μg)、瑞馬唑侖(12mg)和羅庫(kù)溴銨(70mg)靜脈誘導(dǎo)全麻。用藥后繼續(xù)靜滴瑞馬唑侖(600mg/h)維持麻醉，用左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管插管。

氣管插管6分鐘后，患者血壓急劇下降，腹部出現(xiàn)皮膚紅斑。盡管多次推注去氧腎上腺素和去甲腎上腺素(30μg)，收縮壓仍降至50mm Hg以下，直至無(wú)法測(cè)量。他的呼氣末CO2濃度降至19mmHg，頸動(dòng)脈脈搏變得無(wú)法檢測(cè)。

因疑似過(guò)敏性心臟驟停，立即啟動(dòng)高級(jí)心血管生命支持(ACLS)，停止瑞馬唑侖持續(xù)靜脈輸注。在胸外按壓的同時(shí)，我們開(kāi)始100%氧通氣、液體復(fù)蘇和左橈動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。心肺復(fù)蘇6分鐘后，包括首次給予腎上腺素(1mg)，觀察到自主循環(huán)恢復(fù)。事件期間患者的生命體征趨勢(shì)見(jiàn)圖2。

即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)心源性休克的證據(jù)。由于根據(jù)臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈懷疑過(guò)敏反應(yīng)，在初始心血管穩(wěn)定后靜脈給予組胺H1受體拮抗劑(馬來(lái)酸氯苯那敏，5mg)、組胺H2受體拮抗劑(法莫替丁，20mg)和氫化可的松(100mg)。

手術(shù)被取消，患者在插管期間被轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。確認(rèn)神經(jīng)功能，入ICU后4小時(shí)拔管，雖需血管升壓治療15小時(shí)，但次日轉(zhuǎn)入普通病房，2天后出院。

疑似過(guò)敏反應(yīng)后1小時(shí)內(nèi)采集的血樣顯示，血清類胰蛋白酶(8.7μg/L，而基線濃度為4.8μg/L)和組胺(24.1ng/mL)濃度升高。事件發(fā)生四周后，皮膚科醫(yī)生對(duì)可疑過(guò)敏原進(jìn)行了皮膚測(cè)試，包括皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)測(cè)試。在這些過(guò)敏原中，只有瑞馬唑侖溶液(通過(guò)添加0.9%氯化鈉注射液從小瓶中獲得的復(fù)溶的瑞馬唑侖制劑)在皮內(nèi)試驗(yàn)顯示陽(yáng)性結(jié)果(11×11mm和9×6mm的風(fēng)團(tuán)伴有1:100和1:10鹽水溶液)

右旋糖酐40(瑞美唑侖溶液中的輔料)的附加皮試結(jié)果為陰性。健康志愿者中瑞馬唑侖溶液的刺激性見(jiàn)補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容，圖6和表3。

再次嘗試延期手術(shù)，但這次全麻未使用瑞馬唑侖。所有其他藥物(芬太尼、瑞芬太尼和羅庫(kù)溴銨)均以全治療劑量給藥，未觀察到過(guò)敏反應(yīng)?；颊咔闆r穩(wěn)定，圍術(shù)期無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后2天出院，6個(gè)月后在胃鏡檢查中成功使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。

討論

苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，其作用時(shí)間極短。瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)(圖1)和臨床特征。兩者均可誘導(dǎo)輕度心血管抑制，其麻醉作用可被氟馬西尼拮抗。

圍手術(shù)期苯二氮卓類藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)極為罕見(jiàn)。預(yù)計(jì)與瑞馬唑侖相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)也很罕見(jiàn)。然而，由于沒(méi)有廣泛使用，這并不是一個(gè)確定的事實(shí)。在此，我們記錄了首例報(bào)告的可能由瑞馬唑侖引起的過(guò)敏性反應(yīng)引起的心臟驟停病例。

Tsurumi等人7既往報(bào)告了一例可能由瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖之間交叉反應(yīng)引起的瑞馬唑侖誘導(dǎo)過(guò)敏性休克病例。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)同時(shí)對(duì)瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)。相反，在我們的病例中，盡管我們的患者既往暴露于咪達(dá)唑侖用于鎮(zhèn)靜，但這種交叉反應(yīng)并未引起過(guò)敏反應(yīng)，因?yàn)樵谒膬?nèi)窺鏡檢查過(guò)程中使用咪達(dá)唑侖時(shí)未引起在過(guò)敏反應(yīng)后發(fā)生的有害反應(yīng)。

我們的患者與Tsurumi等人報(bào)告的患者不同的另一個(gè)顯著特征是，我們的患者需要完整的ACLS。由于患者的收縮壓降至50mm Hg以下，頸動(dòng)脈脈搏消失，潮氣末CO2濃度低于20mm Hg，根據(jù)Ring和Messmer的ACLS發(fā)表的圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)量表，將其心臟驟停歸類為IV級(jí)(最高嚴(yán)重程度)。包括體外心臟按摩和1mg腎上腺素給藥是適當(dāng)?shù)摹?/p>

我們?cè)\斷患者可能存在瑞馬唑侖誘導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，原因如下：

首先，我們的患者符合世界過(guò)敏組織診斷過(guò)敏反應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn)?；颊叻系呐R床標(biāo)準(zhǔn)包括急性發(fā)作的循環(huán)衰竭和紅斑疹。我們的患者血清類胰蛋白酶檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，也表明該事件是由過(guò)敏反應(yīng)引起的。

第二，皮內(nèi)試驗(yàn)僅對(duì)瑞馬唑侖溶液產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果。盡管瑞馬唑侖皮膚試驗(yàn)的方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，但我們的患者皮內(nèi)試驗(yàn)導(dǎo)致出現(xiàn)寬度為11mm的風(fēng)團(tuán)伴有光斑，從而滿足皮內(nèi)試驗(yàn)普遍接受的陽(yáng)性閾值5、6(補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容，圖1和表1).對(duì)于這些試驗(yàn)，我們使用了1:10和1:100的瑞馬唑侖溶液鹽水稀釋液，這與咪達(dá)唑侖皮膚試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化方案中使用的稀釋液相匹配。

第三，我們患者的麻醉藥物暴露史也表明瑞馬唑侖溶液是致過(guò)敏原。所有其他藥物之前均已給予患者(表)。此外，在患者隨后的手術(shù)中，除瑞馬唑侖外，之前給予的藥物均以全治療劑量使用，未引起過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)Garvey等人的研究，以治療劑量給藥而不引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的12種潛在變應(yīng)原藥物可完全排除為導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的原因，從而留下瑞馬唑侖溶液作為導(dǎo)致患者過(guò)敏反應(yīng)的唯一剩余變應(yīng)原溶液。

最后，進(jìn)一步的研究表明，右旋糖酐40(瑞美唑侖溶液中含有的輔料，經(jīng)常與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān))不是過(guò)敏反應(yīng)的罪魁禍?zhǔn)?。在皮試中，我們使用低分子右旋糖酐L注射液(日本東京大冢制藥廠)，其包括右旋糖酐40作為主要成分。盡管1:10稀釋和未稀釋低分子右旋糖酐L注射液中的右旋糖酐40濃度高于瑞馬唑侖溶液中的右旋糖酐40濃度，分別為10、100和3.95mg/mL，但每種溶液的皮試結(jié)果均為陰性(補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容，圖2-5和表2，).

根據(jù)藥物標(biāo)簽指示，瑞馬唑侖溶液含有乳糖一水合物、鹽酸、氫氧化鈉、瑞馬唑侖和右旋糖酐40。由于前3種成分似乎不太可能是致過(guò)敏原，我們的研究將瑞馬唑侖本身作為可能的過(guò)敏原。

我們的研究存在以下局限性。

首先，我們?cè)谄ぴ囍袃H使用了瑞馬唑侖溶液的小瓶制劑，而不是純?nèi)瘃R唑侖本身。因此，如果存在未報(bào)告的成分或污染物，我們可能忽略了其他可能的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

第二，皮膚試驗(yàn)中使用的右旋糖酐40可能與瑞馬唑侖溶液中的右旋糖酐不完全相同，因?yàn)樗鼈儊?lái)自不同的制藥公司，盡管其重要性無(wú)法證實(shí)。

總之，我們的患者在全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致心臟驟停，并需要使用ACLS進(jìn)行復(fù)蘇?；谄つw試驗(yàn)結(jié)果和對(duì)患者暴露于全身麻醉中的藥物使用情況的回顧，我們得出結(jié)論，過(guò)敏反應(yīng)肯定是由瑞馬唑侖小瓶制劑引起的，并且很可能是由瑞馬唑侖本身引起的。需要進(jìn)一步研究瑞馬唑侖的安全性特征。

免責(zé)聲明：

本公眾平臺(tái)所刊載原創(chuàng)或轉(zhuǎn)載內(nèi)容不代表米勒之聲的觀點(diǎn)或立場(chǎng)。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內(nèi)容僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考。

END

編輯：Michel.米萱

校對(duì)：MiLu.米鷺

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

國(guó)內(nèi)31省份疫情報(bào)道：新增本土病例2641+26242
北京市報(bào)告兩例猴痘病毒感染病例，其中一例為境外輸入病例
韓國(guó)報(bào)告首例食腦變形蟲(chóng)病例，一男子感染后身亡
廣東中山報(bào)告1例H3N8病例 密切接觸者均未發(fā)現(xiàn)異常情況
非洲再出現(xiàn)馬爾堡毒病，赤道幾內(nèi)亞已經(jīng)確認(rèn)9例死亡病例
巴西登革熱死亡病例達(dá)1116例
國(guó)內(nèi)疫情消息：10月27日新增確診病例262例，本土病例214例
生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例
5歲男孩暴瘦成“紙片人”，醫(yī)生對(duì)照上百罕見(jiàn)病終確診，全球報(bào)道僅200例
國(guó)內(nèi)31省份疫情速報(bào)：昨日新增本土病例4233+30539

網(wǎng)址: 病例報(bào)道 http://www.u1s5d6.cn/newsview333653.html