洪秋陽1,2△，楊惠民3*，王世廣1，毛雪文1，楊  怡1，劉曉靜1

（1北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，北京 101300；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

       失眠癥是一種以失眠為主要臨床表現(xiàn)的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。長期睡眠不足可引起明顯日間功能受損，導(dǎo)致精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、注意力減退、焦躁、抑郁或恐懼心理等癥狀，并導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能，不同程度地影響人們的生活質(zhì)量［1-2］，是臨床上常見的病癥?！吨袊扇耸咴\斷與治療指南（2012）》［3］按失眠持續(xù)時(shí)間（即病程）將失眠分為急性失眠、亞急性失眠和慢性失眠，病程大于等于1個(gè)月而小于6個(gè)月的失眠患者為亞急性失眠。亞急性失眠常見于中青年患者中，如能將此人群的失眠問題得到對(duì)癥治療，使失眠患者及時(shí)恢復(fù)健康，才不至于發(fā)展為慢性失眠。目前西醫(yī)對(duì)失眠癥的治療多以各類鎮(zhèn)靜催眠藥為主，但這些藥物容易引起依賴性和撤藥綜合征，并帶來宿醉、記憶障礙以及異常精神狀態(tài)等諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療失眠癥有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，大量研究［4］顯示，針灸治療該病臨床療效顯著且無明顯不良反應(yīng)，具有其他療法無法取代的優(yōu)勢(shì)。筆者采用國醫(yī)大師賀普仁的賀氏三通法，以毫針微通、火針溫通、三棱針強(qiáng)通法聯(lián)合應(yīng)用治療亞急性失眠癥，并與口服艾司唑侖片相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料

70例亞急性失眠患者來源于2016年11月至2017年11月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為三通法組和藥物組，每組35例，使用不透明隨機(jī)信封將治療方案隱藏。三通法組男12例，女23例；年齡最小21歲，最大54歲，平均（36±7）歲；病程最短1個(gè)月，最長5.6個(gè)月，平均（3.6±2.3）個(gè)月。藥物組男13例，女22例；年齡最小22歲，最大51歲，平均（34±6）歲；病程最短1個(gè)月，最長5.3個(gè)月，平均（3.7±1.8）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：SKJ 201603）。

1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2012）》［3］中關(guān)于亞急性原發(fā)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主訴為失眠，包括不能入睡、多夢(mèng)、睡眠不深沉、醒后難再入睡、日間疲勞思睡等；②睡眠障礙持續(xù)1個(gè)月以上并且每周至少出現(xiàn)3次；③過度關(guān)注失眠的結(jié)果并引起情緒上的煩躁；④睡眠質(zhì)量或數(shù)量的不滿意導(dǎo)致生活及工作狀況受到影響；⑤排除繼發(fā)性失眠，如患者自身精神或軀體疾病等原因。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中“不寐”擬定。有失眠的典型癥狀：入睡困難，易醒，醒后難再入睡，甚至徹夜不眠，伴有頭暈、多夢(mèng)、心煩、神疲乏力、心悸健忘等。

1.3  納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病程≥1個(gè)月但＜6個(gè)月者；③年齡20～55歲者；④入組時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分≥8分者；⑤閱讀并簽署知情同意書者。

1.4  排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重臟腑、血液、皮膚疾患者及精神障礙疾患者；②近1周內(nèi)曾使用任何鎮(zhèn)靜催眠藥物者；③畏懼針灸或暈針等不能配合治療者；④呼吸暫停綜合征者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5  脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，不能按時(shí)就診治療者；②不能完成整個(gè)治療周期而提前退出者；③試驗(yàn)期間接受其他失眠治療方法者。

1.6  中止治療標(biāo)準(zhǔn)

①受試者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)失眠癥狀惡化，經(jīng)研究人員判定需及時(shí)接受其他治療，不適合繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；②受試者在試驗(yàn)過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

2  治療方法

2.1  三通法組

先用毫針微通法針刺，再用火針溫通點(diǎn)刺五臟俞加膈俞，最后行三棱針耳尖放血強(qiáng)通法。

（1）微通法

取穴：百會(huì)、四神聰、神庭、神門、本神、三陰交、內(nèi)關(guān)。操作：患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺神門、內(nèi)關(guān)和三陰交20~38 mm，四神聰、神庭、本神、百會(huì)向后平刺20~30 mm，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，使局部產(chǎn)生酸脹或痛感，留針30 min。隔日治療1次，每周3次，治療4周。

（2）溫通法

取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作：患者俯臥位，針刺穴位進(jìn)行消毒，選直徑0.5 mm的鎢錳合金火針，將針身的前中段于酒精燈上燒紅，速刺疾出針，出針后用棉球按壓針眼，囑其保持局部清潔。隔2 d治療1次，每周治療2次，治療4周。

（3）強(qiáng)通法

取穴：耳尖。操作：取患者單側(cè)耳尖穴，用75%乙醇消毒耳輪耳尖，取三棱針在耳尖穴上快速點(diǎn)刺，放血3～5滴，然后用干棉球按壓針刺點(diǎn)。隔日治療1次，每周3次，治療4周。

2.2  藥物組

予艾司唑侖片（國藥準(zhǔn)字：H37023047，每片1 mg）1片，睡前半小時(shí)口服，隔日1次，治療4周。

3  療效觀察

3.1  觀察指標(biāo)

（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表［6］：該量表用于人們夜間睡眠質(zhì)量的評(píng)估，也可以用來研究身心健康與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性評(píng)價(jià)。分別從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。分別在治療前、治療2周后、治療4周后及結(jié)束治療后1個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)PSQI進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）量表［7］：該量表用于評(píng)價(jià)患者的失眠嚴(yán)重程度，共有7個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，包含失眠的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及對(duì)患者造成的影響3個(gè)方面，得分為0～28分，得分越高表明患者失眠程度越嚴(yán)重。分別在治療前、治療2周后、治療4周后及結(jié)束治療后1個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)ISI進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2  療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］進(jìn)行療效評(píng)定。臨床痊愈：癥狀完全消失，睡眠時(shí)間正常，睡眠深沉；顯效：癥狀改善明顯，睡眠質(zhì)量提高，每天睡眠時(shí)間6 h以上；有效：臨床癥狀有所減輕，每天睡眠時(shí)間延長2 h以下；無效：癥狀體征及睡眠時(shí)間無明顯改善。

3.3  安全性指標(biāo)

不良事件記錄和處理，包括局部血腫、暈針、滯針、感染、過敏等不適感，對(duì)不良事件是否與針灸治療相關(guān)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并予對(duì)癥治療。

3.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5  治療結(jié)果

（1）兩組患者治療前后及隨訪時(shí)PSQI總分比較

兩組患者治療前PSQI總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。兩組患者在治療2周、治療4周后及隨訪時(shí)PSQI總分均低于治療前（均P＜0.05），且三通法組在治療2周、4周后及隨訪時(shí)PSQI總分均低于藥物組（均P＜0.05）。提示三通法與口服艾司唑侖片治療均能改善患者的PSQI評(píng)分，但三通法組效果更佳。見表1。

（2）兩組患者治療前后及隨訪時(shí)ISI評(píng)分比較

兩組患者治療前ISI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。兩組患者在治療2周、治療4周后及隨訪時(shí)ISI評(píng)分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），三通法組在隨訪時(shí)ISI評(píng)分低于藥物組（P＜0.05）。見表2。

（3）兩組患者臨床療效比較

三通法組治療4周后及治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)臨床總有效率分別為97.2%和91.4%，藥物組為85.7%和71.4%，三通法組總有效率明顯優(yōu)于藥物組（均P＜0.05）。見表3和表4。

（4）安全性評(píng)價(jià)

三通法組患者未出現(xiàn)暈針、滯針和感染，有1例患者出現(xiàn)皮下輕度血腫，對(duì)癥處理2 d后消失，1例患者針刺后局部疼痛，無感染，第2天好轉(zhuǎn)；藥物組出現(xiàn)自覺乏力1例，未特殊處理，3 d后癥狀消失。

4  討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、精神壓力增加及現(xiàn)代電子設(shè)備的迅速普及，失眠人數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)。調(diào)查［9］顯示失眠癥在成年人群中的發(fā)病率為10%～20%，是臨床常見的病癥之一，失眠癥也是引發(fā)精神疾病、軀體疾病的重要危險(xiǎn)因素［10-11］。在中青年失眠患者中，亞急性失眠較多見，治療不及時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性失眠。有研究［12］顯示，亞急性失眠患者覺醒次數(shù)明顯少于慢性失眠，且慢性失眠患者的深睡眠時(shí)間也少于亞急性失眠，提示亞急性失眠患者的睡眠質(zhì)量要高于慢性失眠，故對(duì)原發(fā)性失眠的早期干預(yù)尤為重要，即對(duì)亞急性失眠患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療。目前中國失眠癥治療指南推薦首選藥物是短、中效的苯二氮卓類，給藥原則是按需、間斷、足量，即每周服藥3～5 d而不是連續(xù)每晚用藥［13］。本研究納入病例為亞急性失眠患者，故給予艾司唑侖片隔日1次口服作為對(duì)照。失眠屬于中醫(yī)“不得臥”“不寐”“目不暝”等范疇。營衛(wèi)合于晝夜節(jié)律的運(yùn)行變化是形成人體正常睡眠-覺醒節(jié)律的基礎(chǔ)［14］。人體晝夜節(jié)律紊亂、陰陽失衡及臟腑功能失調(diào)是失眠的主要病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出營衛(wèi)運(yùn)行失常導(dǎo)致失眠的治療原則是“調(diào)和陰陽”［15］。“心者，君主之官，神明出焉”“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，后世醫(yī)家提出“腦為元神之府”，因此心與腦皆主神志。由于腦調(diào)節(jié)人體精神活動(dòng)及全身臟腑功能失常，導(dǎo)致全身氣血陰陽失調(diào)，從而出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，因此針灸治療失眠時(shí)，當(dāng)以調(diào)節(jié)全身氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)為基本原則。

賀普仁教授根據(jù)“病多氣滯”的理論，在針灸治療上提出了“法用三通，通為其本”。三通法包括毫針刺法的“微通法”、火針療法的“溫通法”和三棱針放血的“強(qiáng)通法”，三法聯(lián)合使用擴(kuò)大了針灸臨床的適應(yīng)證，提高了臨床療效?！鹅`樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經(jīng)脈”，微通法就是以毫針刺激穴位并通過手法微調(diào)使機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制得到恢復(fù)，從而達(dá)到扶正祛邪的目的。溫通法以火針療法為代表，火針古代稱為“燔針”，具有針和灸的雙重作用，利用其溫?zé)岬拇碳?，增加人體陽氣，從而激發(fā)經(jīng)氣。調(diào)節(jié)人體的臟腑功能及機(jī)體的陰陽氣血平衡，起到安神定志的作用［16］。強(qiáng)通法以放血療法為主，使邪隨血出，祛瘀通閉、疏通經(jīng)絡(luò)［17］。

有研究顯示針刺神門穴可促進(jìn)腦內(nèi)內(nèi)啡肽、褪黑激素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠的作用［18］；百會(huì)為手足三陽經(jīng)及督脈交會(huì)穴，可以調(diào)神通督，主治神志疾?。凰纳衤敒榻?jīng)外奇穴，具有健腦及安神定志作用，與百會(huì)相配針刺，對(duì)失眠能起到更好的治療作用［19］；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有健脾補(bǔ)腎柔肝、養(yǎng)血安神之效；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，具有理氣寧心安神的功用；神庭、本神有安神定志之功，常用于治療不寐、神經(jīng)衰弱等。足太陽膀胱經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上行從頭頂入絡(luò)于腦，經(jīng)脈所過，主治所及，脊柱兩側(cè)五臟六腑的背俞穴，乃臟腑經(jīng)氣輸注之處，治療相應(yīng)臟腑及腦的病證［20］。魂、神、魄、意、志五神為五臟所藏，五臟失調(diào)則五神不安，故出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、煩躁。五臟俞為五臟精氣輸注于腰背部之腧穴，具有補(bǔ)心健脾、交通心腎、益氣固肺、滋腎柔肝、調(diào)暢氣機(jī)、安神定志的功效［21］，用于治療亞急性失眠，可調(diào)補(bǔ)五臟氣血陰陽，五臟和則神魂安，故能寐矣?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“心開竅于耳”，腎亦開竅于耳，因此心腎皆開竅于耳，故耳尖刺血還可以交通心腎，是治療失眠的特效穴位［22］。

本研究結(jié)果顯示，賀氏三通法治療亞急性失眠具有較好的臨床療效，能改善患者的夜間睡眠質(zhì)量，降低失眠嚴(yán)重程度，而且在隨訪期仍能保持療效，表明針刺治療作用持久、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。賀氏三通法與藥物組相比，避免了藥物的依賴性、耐受性，并且賀氏三通法治療亞急性失眠近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于艾司唑侖治療，為臨床治療亞急性失眠提供了新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究未對(duì)亞急性失眠患者進(jìn)行辨證分型，觀察賀氏三通法治療對(duì)哪一型失眠患者療效更顯著是今后的研究方向，有待進(jìn)一步完善研究。（選自《中國針灸》雜志2018年第十二期）

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