當照護者或受照護者意識到健康問題時，照護軌跡就會初步啟動。在這一階段，照護者或受照護者對身體殘疾、健康變化和行為變化產(chǎn)生了認識，這些變化表明需要開展程度不一的照護。但老年人可能會因為擔心成為他人的負擔而淡化這一階段的照護需求，他們也可能常常心存僥幸。

負擔是老年生活的一個重要概念，它意味著日常生活、社會關系和家庭成員的其他活動受到干擾。老年人說到負擔的時候，會提到對自身的健康問題感到內(nèi)疚、不想讓成年子女忙碌的生活更加復雜化，以及擔心引發(fā)子女的過度焦慮。在這樣的顧慮下，很多老年人不愿意讓家人知道自己健康狀況不佳，或避免向子女直接提出要求，希望他們來協(xié)助日常生活、開藥和看醫(yī)生。一種典型的反應是：子女工作都很忙，還要照顧他們自己的孩子，能不麻煩就盡量不要麻煩他們。

“子女有自己的家庭”，這是很多老年人的看法，他們認為成年子女在工作和家庭方面已經(jīng)承擔了足夠的責任，因此不應該或者不能夠參與老年人的照護。研究人員發(fā)現(xiàn)，就業(yè)是女性不愿參與照顧父母的一個原因。雖然有大量文獻指出了家人在照料過程中的重要性，然而，負擔一詞凸顯了老年人在考慮讓家人參與照料時可能面臨的難處。此外，家人常常不會意識到，老年人希望成年子女幫助自己來做照護方面的決定。如果家人尚未準備好，老年人很可能不愿意將他們置于這樣的位置。

在照護問題上，老年人的情感很復雜。很多老年人說，當他們需要短期照顧時，希望孩子更頻繁地來看望；但他們不希望孩子為了幫助父母而調(diào)整工作和家庭狀況。一些比較極端的老年人甚至認為，孩子不應該了解父母的病情，因為反正他們也無法作多大改變。當然，也有老年人認為家庭參與護理是衰老的自然組成部分。

尤其是當老年人因疾病受到限制，或者當他們越來越無法自理時，不想讓家人照顧的負擔心理變得更重。當老年人因為身體機能有限而無法照顧自己或參與家庭活動時，他們往往不希望子女提供幫助，也害怕子女因自己的疾病而受到約束。比如，如果一個老年人必須讓別人推著他坐輪椅，他可能會減少出門，因為他不想打擾家人?；蛘?，當老年人無法自己洗澡的時候，他也可能推脫，減少洗澡的次數(shù)。

更常表達負擔主題的老年人往往身體機能較低，需要家庭成員的大量照顧。這里用得到公平理論。該理論認為，個人尋求在人際關系中保持對稱；如果交換不平等，例如在日常生活中接受太多的幫助，可能會給接受者造成痛苦。在一些關于子女責任的研究中，父母表示，希望他們永遠不需要向子女尋求長期幫助，如果他們變得虛弱，他們希望找到負擔得起的、合適的護理。

老年人也擔憂子女的過度擔心，他們認為向成年子女透露他們的健康狀況會引起不必要的麻煩。這些老年人認為他們?nèi)匀挥心芰φ疹欁约?，不需要子女的幫助或意見。持這種想法的老年人身體機能較好，他們不愿意化身為依賴者角色，也對子女的過度保護和居高臨下的溝通感到不滿。成年子女必須承認，年邁的父母，尤其是身體機能較好的父母，應該得到尊重，特別是尊重他們在健康和居住地方面的偏好。但是，如果老年人決定隱瞞致命的信息以避免讓孩子擔心，那么顯然，在這種家庭的內(nèi)部，需要更好地溝通對照顧的期望。

這就可能牽涉到老年人要不要去養(yǎng)老院的問題。對于許多老年人來說，搬進養(yǎng)老院是一個極其困難和痛苦的決定。老年人相對更愿意留在自己的家中，居家養(yǎng)老比起其他養(yǎng)老方式要普遍得多。

人們對未來是否有足夠的家庭照護者來照顧老齡人口的擔憂，部分原因正在于大家意識到居家養(yǎng)老是許多老年人的首選。而且，對家庭成員成為未來照護者的期望與對居家養(yǎng)老的偏好是一致的。成年子女和配偶最常被列為可能的照護者。

長期護理服務的安排很重要，因為它會影響晚年的生活質(zhì)量。很重要的思考框架是人與環(huán)境的契合度，該框架假設人、環(huán)境的特征以及兩者之間的契合度是居住滿意度的重要預測因素。個人偏好或需求與環(huán)境之間的一致性會影響環(huán)境滿意度和心理健康，而缺乏一致性則構(gòu)成壓力的來源，可能導致不良的健康結(jié)果。

身體機能低下的老年人，因無法自理而需要吃飯、穿衣、洗澡、如廁和室內(nèi)走動等方面的幫助，如果能夠選擇，最佳的照護地點其實是在家中，因為他們會有熟悉度和安全感，同時又能保持自身的獨立和自主。家庭照護者往往更專注，更充滿愛心，對自己的親人能提供更周到的照護，不怕臟也不怕累，也更容易對親人產(chǎn)生共情，這些都可以降低不能自理的老年人發(fā)生錯誤、事故或受傷的風險。

此外，老年人的主觀幸福感、對生活安排的滿意度和社交參與的限制程度也非常重要。居家養(yǎng)老尊重個人的意愿，讓他們感到被認可、被尊重和被傾聽。它還可以防止搬離家庭帶來的情感困擾。當我母親覺得她不愿意生活在一個陌生的環(huán)境里，因而反對去養(yǎng)老院時，我決定順從她的意愿，讓她留在家中養(yǎng)老。我這樣做，除了讓老人遂愿，還有一個很重要的原因：在家中，母親的親人和好友隨時都可以過來探望和聚會，這在一個很重要的層面上減少了對她的社交限制，從而降低了孤立和孤獨的風險。

養(yǎng)老院看似有很多老年人，但它其實會增加高危老年人的孤立和孤獨感。孤獨可以定義為期望的社會聯(lián)系的質(zhì)量和數(shù)量與實際的社會聯(lián)系的質(zhì)量和數(shù)量之間的差異。在家中，更易保持社交聯(lián)系和加入社區(qū)活動，有助于消除孤立感和孤獨感。瑞典的研究表明，在養(yǎng)老院這樣陌生的地方，老年人十分容易感到孤獨，尤其很多老年人都有一種“等死”的感覺，這會加劇他們的孤獨感。在養(yǎng)老院中，他們幾乎沒有機會討論他們對生死的想法，包括為去世做準備。他們也被迫服從養(yǎng)老院的價值觀和規(guī)范，很多人會有被冒犯和感覺被困的體會。

挪威的報告顯示，56%的養(yǎng)老院居民感到孤獨；馬來西亞報告的結(jié)果更高，所有的養(yǎng)老院居民都感到孤獨，75%的人感到非常孤獨。而孤獨與心血管疾病、癡呆、中風和其他慢性疾病以及抑郁、焦慮和過早死亡的風險緊密相關。對老年人的孤獨不可以掉以輕心，它是老年人的一個創(chuàng)傷性挑戰(zhàn)，直接影響到這個年齡段的人的生活質(zhì)量。

為了解決身體、認知或情感問題而將老年人搬出家門，可能會導致他們在新環(huán)境中感到壓力，陷入孤獨，產(chǎn)生不必要的依賴，并剝奪他們的控制權(quán)和選擇權(quán)。個人控制是幸福感的一個重要心理組成部分，失去這種控制權(quán)，會致使老年人健康狀況變差、心理困擾更多，甚至引發(fā)更高的死亡率。

在家中，有可能是親人照護，也有可能是付費護理人員從事照護。但無論是在家人還是在付費人員幫助下，居家照護都始終是老年人最想要的，同時，調(diào)查表明，養(yǎng)老院護理最不受青睞。

了解老年人在這方面的偏好與政策高度相關，并且，對于評估和改善照護質(zhì)量也非常重要。盡管將長期照護偏好與實際照護安排相結(jié)合很復雜，但這是為老年人及其家人提供更好決策信息的重要一步，同時也是評估長期護理政策和計劃應該在多大程度上滿足老年人的偏好和需求的重要指標。

我們可以把居家養(yǎng)老定義為在自己的家里和社區(qū)中安全舒適地維持相對獨立和高質(zhì)量的生活。盡管居家養(yǎng)老已經(jīng)被證明是老年人的偏好，但不幸的是，這一養(yǎng)老選擇也存在許許多多的障礙，擇其要者而言：

安全、負擔得起的住房。負擔不起的或不安全的住房會使老年人難以居家養(yǎng)老。以安全而論，衰老會帶來許多身體和健康變化，從而限制在家中的活動和可達性。大多數(shù)家庭住宅的設計并未考慮到老年人的需求。因此，許多住宅不得不進行大量改造，以支持獨立性、安全性、舒適性和保障性，例如：樓房住宅的電梯安裝；無臺階入口；適合輪椅通行的寬敞門道和室內(nèi)外空間；同層生活，即主要臥室、浴室和生活空間在一個層面上，并有充足的扶手和防滑安排；適當?shù)恼彰?，特別是夜間照明；較低高度的廚房、無障礙的浴室和方便使用的洗衣房及儲藏區(qū)等等。所有這些改造都需要資金。

對家庭照護者的支持不足。居家養(yǎng)老的巨大需求，要求越來越多的人自愿或不自愿地為親人提供無償護理。比方說，許多家庭可能負擔不起專業(yè)服務，無論是在養(yǎng)老院還是在護理機構(gòu)。居家照護雖然也可能價格不菲，但仍比機構(gòu)照護便宜，能夠幫助家庭降低長期照護費用。然而成功的家庭照護需要社會支持，要確保老年人家庭能夠與鄰居聯(lián)系，并在社區(qū)內(nèi)外獲得服務?，F(xiàn)實當中，在許多社區(qū)，社會服務是脫節(jié)的。對于那些資源有限的人來說，尋找援助（更不用說獲得援助）可能需要花費大量的時間、精力和資源。如果社會項目有限或無法獲得，隨著時間的推移，可能會導致“照護倦怠”，降低照護質(zhì)量，影響照護人員的健康和福祉，并隨之給親人帶來嚴重后果。在另一方面，盡管照護者在老年人照護中發(fā)揮著至關重要的作用，但醫(yī)療保健系統(tǒng)歷來忽視他們。如果沒有必要的醫(yī)療資源和支持，家庭照護者永遠無法獲得充分滿足親人需求的知識或資源。

長期護理費用高昂。前文提到，雖然家庭照護比機構(gòu)照護更實惠，但其費用仍然是居家養(yǎng)老面臨的最大障礙之一。這個可以根據(jù)老年人的平均收入同家庭保姆與護工服務的年平均費用的對照來計算。近70%的65歲老年人在晚年需要某種形式的長期護理，但如同我反復強調(diào)的，下一代老年人可賴以獲得幫助的家庭成員將減少，因為沒有或少有孩子的家庭以及單人家庭的數(shù)量在增加。對個人而言，考慮支付居家支持和照護的潛在成本是規(guī)劃居家養(yǎng)老的重要部分，但政策在鼓勵創(chuàng)新、提供具有成本效益的居家照護方面也發(fā)揮著作用。如果更多的健康計劃和保險方案被設計出來助力擴大家庭照護福利，將能夠確保老年人得到更好的照護，減少長期照護的缺口，并使老年人獲得急需的陪伴。它也將帶來更好的健康結(jié)果，老年人的長壽，以及每個人的成本的降低。從長遠來看，允許更多照護對象留在家中而不是在養(yǎng)老院，將為國家的健康計劃節(jié)省更多資金。這是因為留在家中的老年人所報告的健康問題更少，對醫(yī)療資源的利用率也更低。

人們希望在原地養(yǎng)老，因為這樣做有無數(shù)好處：更實惠、質(zhì)量更好、情感上更少痛苦，還能提高獨立性和生活質(zhì)量；提高人們對在原地養(yǎng)老障礙的認識，并最終克服它們，可確保更多人能夠?qū)崿F(xiàn)自己的愿望；這樣將使更多老年人能夠安全地留在家中，從而降低個人、家庭、醫(yī)療系統(tǒng)和政府的成本。由于越來越多的家庭將在20年內(nèi)由老年人擔任戶主，社會需要盡快采取相應的措施。

? （作者系北京大學新聞與傳播學院教授，本文僅為作者個人觀點，不代表本報立場）

胡泳

責編 辛省志

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