【診斷檢查】

　　在臨床實踐中，由于病人個體間的差異，機體的反應狀態(tài)和抗病能力也有很大的不同，同一疾病發(fā)生在不同病人身上，會有不同的臨床表現(xiàn)。因此。臨床醫(yī)生在進行診斷思維時，除考慮到般疾病病情發(fā)展的規(guī)律外，還要重視患者個體全面反應和特殊的病理生理及心理反應狀態(tài)。正確的診斷思路和診斷方法將有助于及時、準確地發(fā)現(xiàn)、診斷疾病，探究病因，為下一步能正確有效地治療提供有力依據(jù)。胸腔積液的診斷步驟一般包括以下幾個方面：

　　一、確定有無胸腔積液

　　根據(jù)病人的癥狀、體格檢查、胸部X線可以初步診斷存在胸腔積液，而超聲檢查或者CT檢查可以確定存在胸腔積液?；顒雍髿舛?、胸悶和胸膜性胸痛是胸腔積液的三大癥狀。胸腔積液的典型體征包括：積液部位叩診呈濁音、觸覺語音震顫消失和呼吸音降低。

　　少量胸腔積液患者往往臨床癥狀、體征不明顯，僅僅在早期部分患者可有胸痛和干咳，胸痛可隨呼吸或咳嗽而加重，如為膿胸，則往往有發(fā)熱。體檢有肺部偶可聞及胸膜摩擦音，患側(cè)呼吸運動減弱。中等量或大量胸腔積液患者常有胸悶、心悸甚至呼吸困難，多取患側(cè)臥位，嚴重者可有端坐呼吸。體檢有患側(cè)胸廓飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱;觸診語音震顫減弱;叩診濁音或?qū)嵰?聽診呼吸音減弱或消失;同時可有不同程度的氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。

　　胸部X線檢查可示肋膈角變鈍、外高內(nèi)低的高密度影;超聲波檢查示胸腔液性暗區(qū)，CT檢查示胸腔下后部沿胸廓內(nèi)緣走行的新月形承樣密度影。超聲檢查和CT檢查可以確定診斷。

　　二、明確胸腔積液的性質(zhì)

　　首先確定胸腔積液是滲出液還是漏出液。通常根據(jù)胸腔積液常規(guī)檢查多可以確定。區(qū)別的方法常以胸腔積液的比重(以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量(以30g/L為界)、有核細胞數(shù)(以500×10^9/L為界)來劃分，小于以上界限為漏出液，大干以上界限為滲出液。如果常規(guī)檢查不能完全確定胸腔積液性質(zhì)，可以采納Light標準，符合以下任意一條者可以診斷為滲出液;①胸腔積液與血清蛋白音量比值>0.5;②胸腔積液與血清乳酸脫氫酶(LDH)比值>0.6;③胸腔積液LDH>正常血清LDH上限的2/3(胸腔積液LDH>200IU/L)。漏出液主要見于充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腹膜透析、上腔靜脈阻塞綜合征、低蛋白血癥和Meigs綜合征等，根據(jù)其原發(fā)病的特點，往往易于診斷。滲出液的病因錯綜復雜，往往是臨床診斷的難點。其中以結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液為最多見。

　　另外，對于不同外觀胸腔積液的判定依據(jù)為：①血性胸腔積液呈血液外觀，含紅細胞超過10×10^9/L，或者胸腔積液中血細胞比容大于周圍血細胞比容50%，紅、白細胞比例接近周圍血液(500：1);②膿性胸腔積液中白細胞計數(shù)在2X10^9/L以上，以中性粒細胞為主，胸腔積液培養(yǎng)有病原菌生長;③乳糜性胸腔積液呈乳狀，靜置后表面有油膜形成，無臭味，加乙醚可使之變清;而假性乳靡性胸腔積液加乙醚后色澤不變，亦不透亮。

　　三、病因診斷

　　病因診斷是胸腔積液診斷中至關重要的一環(huán)，只有明確了胸腔積液的病因才可以采取針對性的治療措施，取得好的療效。由于不同病因引起的胸液，性質(zhì)和成分各有其特點，即使相同性質(zhì)的胸液也可以是不同疾病所產(chǎn)生，所以臨床醫(yī)師判斷胸液的病因時必須結(jié)合病史、體格檢查及其他實驗室檢查綜合分析來決定。對有些一時難以明確病因的胸腔積液可以根據(jù)臨床思維的原則采取診斷性治療，動態(tài)觀察病情變化，進一步確定診斷。

　　(一)詢問病史

　　詳細、準確的病史對疾病的診斷有著重要意義。通過詢問病史可以獲得疾病的發(fā)生、發(fā)展的詳細情況和診治經(jīng)過。以及既往的健康狀況和曾患疾病，為診斷當前疾病提供重要參考。忽視病史的采集。勢必導致對病情了解得不全面、不確切，從而導致漏診和誤診。由于胸腔積液不僅可源于胸腔、腹腔疾病，也可為全身性疾病的一部分，因此在病史的采集過程中，不能僅僅將眼光局限于胸腹部，而應有全局觀，關注全身的任何改變不可偏漏。詢問病史過程中，需注意以下內(nèi)容：

　　1.年齡、性別 年輕患者胸膜炎多為結(jié)核性，中年以上患者胸腔積液應警惕惡性腫瘤;肺癌多見于男性，而乳腺癌見于女性;青壯年女性患者需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致。

　　2.起病方式急緩、病程起病急驟，如外傷、肺炎、肺膿腫、肺栓塞所致的胸腔積液，早期即有發(fā)熱、胸痛和胸膜炎表現(xiàn);起病緩慢者，早期無明顯不適，直到病情加重、癥狀明顯才開始察覺，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、肺癌、心力衰竭所致的胸腔積液，起病隱匿，往往病程較長。

　　3.有無結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病灶 結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見的病因，因此患者有午后低熱、乏力、食欲不振、盜汗，體重下降等結(jié)核中毒癥狀有助于我們明確診斷，但是大多數(shù)患者往往缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀。

　　4.有無全身感染中毒癥狀或感染 感染性疾病所致的胸腔積液往往伴有感染中毒癥狀如發(fā)熱等。

　　5.有無呼吸系統(tǒng)癥狀 如咳嗽、咳痰(痰液性狀)、咯血、胸痛(部位、性質(zhì))、胸悶(程度、與胸痛的關系)、心悸等。有發(fā)熱，咳嗽、咳痰等急性呼吸道感染表現(xiàn)者，胸腔積液可能為肺炎所致。伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難者應考慮充血性心力衰竭。長期胸痛伴進行性消瘦患者需考慮惡性腫瘤。

　　6.有無強迫體位 胸腔積液患者一般喜患側(cè)臥位，大量胸腔積液患者可以出現(xiàn)端坐呼吸。

　　7.診療經(jīng)過 包括入院前血常規(guī)、血沉、胸部X線及B超檢查結(jié)果，抽取胸液次數(shù)及數(shù)量和化驗結(jié)果，各種藥物治療(抗菌、抗結(jié)核)情況?；颊咧委熐暗臋z驗結(jié)果對疾病的診斷有重要意義，患者對治療的反應和效果也為我們尋找病因提供重要參考。

　　8.既往史 有無慢性呼吸疾患(肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性支氣管炎等);有無惡性腫瘤性疾病(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌等);有無心臟病、肝硬化，腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能低下、卵巢良性纖維瘤、胰腺炎或結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎);有無營養(yǎng)不良等。有心臟病及心力衰竭史，尤其當強心利尿等藥物有效時，要考慮為漏出液。

　　9.詳細丁解患者職業(yè)史、石棉接觸交、有無粉塵接觸史、肺結(jié)核密切接觸史、手術外傷史(如肝移植、Pontan手術)、藥物治療史以及地方病流行情況和飲食習慣與痰結(jié)核菌陽性病人密切接觸者需考慮結(jié)核性;胸部外傷史者應考慮肋骨骨折引起血胸或反應性胸膜炎的可能;手術后或長期臥床病人活動后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛和胸膜炎.應考慮是否為肺栓塞所致;衛(wèi)氏并殖吸蟲病流行區(qū)有生食螃蟹、喇蛄史者，應懷疑肺吸蟲性胸膜炎;有生食或半熟食豬肉后出現(xiàn)多漿膜腔積液如胸腔積液、腹水和心包積液者應考慮旋毛蟲病;以下藥物也可能引起胸腔積液：呋喃坦啶、硝苯呋海因、麥角胺、溴隱停、甲基卞肼和胺碘酮等。

　　(二)體格檢查

　　l.全身情況 營養(yǎng)狀態(tài)、病容、體位、黃疸、發(fā)紺、水腫、杵狀指、淺表淋巴結(jié)腫大。如惡病體質(zhì)、淺表淋巴結(jié)腫大提示腫瘤;下肢浮腫提示可能為充血性心力衰竭或肝腎疾病;黃疸、腹水提示肝臟疾病;杵狀指提示青紫性先天性心臟病和肺臟疾病，如肺部腫瘤、支氣管擴張癥和肺膿腫等。面部可見蝶形紅斑需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致。

　　2.頸部 氣管位置、頸靜脈充盈度、甲狀腺。大量胸腔積液可以引起氣管向健側(cè)移位;一側(cè)肺不張、顯著胸膜增厚，則可將氣管牽拉向患刪;頸靜脈怒張?zhí)崾境溲孕牧λソ?。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜間皮細胞癌轉(zhuǎn)移均可有頸、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大。

　　3.胸部

　　視診：胸廓形態(tài)、胸壁靜脈、乳房情況、呼吸運動。中等量以上胸腔積液時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。少量胸腔積液時以上體征可不明顯。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣變”，多為淺表淋巴管教乳癌堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致;近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變。令病人兩臂高舉過頭，乳頭內(nèi)陷可更加明顯。乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌。正常胸壁無明顯靜脈可見，上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下;下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。

　　觸診：呼吸運動度、語音震顫、胸膜摩擦感。少量胸腔積液患側(cè)可有胸膜摩擦感，大量胸腔積液時臟層胸膜與壁層胸膜被較多的積液隔離，無胸膜摩擦感?；紓?cè)語音震顛減弱。如有胸壁的觸痛、按壓痛，需考慮胸壁疾病，如：外傷。

　　叩診：濁音或?qū)嵰?、肺下界、肺底移動度。胸腔積液導致患部叩診呈濁音或?qū)嵰?，肺下界上移，肺底移動度變小?

　　聽診：呼吸音、病理性呼吸音、啰音、語音傳導、胸膜摩擦音?；疾柯犜\呼吸音減弱和消失。積液上方肺受壓，含氣量減少而可聞及支氣管呼吸音。

　　4.其他 包括心界、心率、心律、心音、心臟雜音、心包摩擦音、肝腎情況、腹部包塊、腹水征、骨關節(jié)狀況等。心律、心界異常伴心臟雜音需考慮心臟疾病，風濕性心臟病有二尖瓣狹窄時，可因有肺靜脈高壓而伴發(fā)胸腔漏出液;右側(cè)胸膜炎伴肝腫大者應注意排除阿米巴肝膿腫、反應性胸膜炎和阿米巴膿胸的可能，肝硬化大量腹水患者可有右側(cè)中等量胸腔積液，有時亦可為雙側(cè)性積液。

　　(三)實驗室及輔助檢查

　　1.影像學檢查常用影像學檢查包括：胸部X線檢查、超聲波檢查和胸部CT檢查。

　　(1)胸部X線檢查：是常規(guī)檢查之一。X線檢查不能提供胸腔積液的病因診斷，但如發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、腫瘤或肺炎時，對診斷有幫助。胸液常遮蓋肺內(nèi)病灶，抽干胸腔積液后可以顯露病變(如腫瘤、結(jié)核病等)。少量(<500ml)的胸腔積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍，胸透可見患側(cè)膈呼吸運動減弱;中等量胸腔積液，可見中、下肺野呈均勻致密影，上緣略凹呈弧形，外緣升高，肋膈角消失，而平臥時積液散開，使整個肺野透光度減弱;但若呈現(xiàn)上緣呈內(nèi)高外低的弧形曲線，近肺門區(qū)密度高征象時，提示惡性胸腔積液可能;大量積液(>1500ml)時，患側(cè)大部為致密陰影，而肺尖尚透亮，縱隔推向健側(cè)，如果縱隔并不移向健側(cè)，多為惡性胸腔積液可能。由于液體最先聚集于后肋膈角，所以側(cè)位片比后前位片敏感。后前位胸部X線顯示肋膈角變鈍時，胸腔積液量大約是175～500ml，而側(cè)位片可檢出l00～150ml的液體。包裹性積液系因周圍胸膜粘連，積液不隨體位改變而移動，X線顯示底部附于胸壁內(nèi)側(cè)的“D”形陰影，內(nèi)緣光滑。葉間胸膜積液最多見于水平裂，兩側(cè)向外凸，呈棱形;大量積液則呈圓形。積液兩端可顯示線樣葉間裂陰影(胸膜尾征)，局限性葉間裂呈球形時可誤診為腫瘤。肺底積液是指肺底與橫膈之間的包裹性積液，其主要特征有：①假膈頂點外移于膈面的外1/3處;②左側(cè)者，可見胃泡與肺底間距增大，多大于l.5cm，且心尖影消失;③心淹征：患側(cè)心緣的下段被淹、心緣變短，心膈角變鈍;④膈下血管征：正常肺紋理可延伸至膈頂水平以下，肺底積液時肺紋理在“膈影”上界突然中斷，稱膈下血管征。

　　(2)超聲波檢查：是確定胸腔積液最有價值的檢查。胸腔積液在超聲下顯示為靠近胸壁的液性暗區(qū)。如為包裹性積液，則是橢圓形，其周圍線狀回聲較厚而強;如為血性胸液，暗區(qū)內(nèi)可見粗大的光點反射;如為膿胸，則可見大小不一的液性暗區(qū)，其內(nèi)見有細小強光點及漂浮和粘連的光帶，后可變成網(wǎng)格狀。超聲波檢查準確性優(yōu)于X線檢查，可測出肋膈角的少量液體，當胸腔積液量大于100ml時，其敏感性是100%。超聲波檢查不僅可以明確有無胸腔積液、積液部位、積液量，而且對于胸腔積液和胸膜肥厚的鑒別診斷具有重要價值，還可以指導胸腔穿刺抽液(尤其對包裹性積液的穿刺)，可為選擇穿刺部位、進針深度、方向等提供指導性意見。

　　(3)胸部CT檢查：CT能檢出常規(guī)X線難以分辨的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹積液的程度和部位。CT可發(fā)現(xiàn)少量的胸腔積液，較常規(guī)X線檢查敏感，可發(fā)現(xiàn)15～50ml的胸腔積液。CT檢查同時有助于了解縱隔和氣管旁淋巴結(jié)的情況，有助于診斷怨性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移。此外，CT在一定程度上可以提示胸腔積液的性質(zhì)，漏出液、膿性積液和血性積液的CT值分別為0Hu、20～40Hu、60～80Hu。壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，其特異性達96%以上。

　　2.胸腔積液檢查

　　(1)外觀和氣味：漏出液多為淡黃色清澈透明，靜置不凝固，比重<1.018;滲出液則多呈草黃色，因病因不同可呈其他顏色，因含有大量細胞、細菌，而呈不同程度的混濁，乳麋液因含大量脂肪也呈混濁外觀，比重>1.018。膽固醇性胸腔積液是陳舊性積液膽固醇積聚所致，呈淡黃色或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶;乳狀胸腔積液為乳麋胸;巧克力色胸腔積液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔;黑色胸腔積液可能有曲菌感染;血性胸腔積液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣。血性胸腔積液通常提示：惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷。胸液中紅細胞數(shù)大于5×10^9/L時可見粉紅色。外傷性血性胸腔積液往往可凝固，一般血性胸腔積液因血液進入胸腔后其凝血因子受損耗而使胸腔積液不凝固。胸腔積液的氣味，有時也有助于診斷：①積液如有腐臭味，很可能為膿胸，且多為厭氧菌或者大腸桿菌感染;②積液有尿味，可能為“尿液胸”(urinothorax)，可測定胸腔積液中肌酐水平，此時，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。

　　(2)細胞分類和脫落細胞學：漏出液有核細胞數(shù)常少于100×l06/L，分類以淋巴細胞為主，少量間皮細胞。滲出液有核細胞數(shù)常多于500×10^6/L，中性粒細胞為主時提示為急性炎癥;淋巴細胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性，當淋巴細胞占細胞總數(shù)的58%～90%時，常為結(jié)核性病變，但也可見于淋巴瘤、結(jié)節(jié)病和風濕病;嗜酸粒細胞增多(>5%)多見于寄生蟲感染(衛(wèi)氏并殖吸蟲病和蛔蟲蚴移行肺浸潤)、阿米巴肺膿腫、肺栓塞、血胸、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、石棉沉著病、Loffler綜合征、藥物(Dantrolene、溴隱亭和呋喃妥因等)、病毒感染、Loffler綜合征及肺炎所致的胸腔積液。若血中嗜酸粒細胞同時也見增加，應考慮為結(jié)節(jié)性多動脈炎、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、紅吸蟲病、衛(wèi)氏并殖吸蟲病和棘球蚴病等。膿胸時白細胞多達10×10^9/L以上。分類計數(shù)以中性粒細胞為主。胸腔積液中紅細胞在5×10^9/L以上時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核引起.紅細胞超過100×10^9/L時提示創(chuàng)傷、腫瘤或肺栓塞。創(chuàng)傷性血性胸腔積液往往可凝固。腫瘤性胸腔積液中查到惡性腫瘤細胞有重要意義。反復多次檢查可提高檢出率。間皮細胞在漏出液的細胞總數(shù)中占有較大的比例。在滲出性胸腔積液中間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。結(jié)核性胸腔積液中間皮細胞<5%，常低于1%;非結(jié)核性胸腔積液中間皮細胞超過5%;而在惡性胸腔積液中，間皮細胞>10%。積液中發(fā)現(xiàn)大量的漿細胞，提示多發(fā)性骨髓瘤浸潤胸膜;積液中少量的漿細胞不具有診斷價值。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，易找到狼瘡細胞。胸腔積液中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸腔積液的關鍵，其陽性率僅9%～44%。

　　(3)胸腔積液生化學

　　1)pH：正常生理狀態(tài)下，胸腔積液pH 7.6左右，這主要靠胸膜與血液間的碳酸氫鹽濃度梯度來維持，漏出液pH 7.40～7.55，大多數(shù)滲出液.pH 7.35～7.45。pH>7.40時，應懷疑為腫瘤性胸腔積液;急性胰腺炎所致胸腔積液pH>7.30;結(jié)核性胸腔積液一般pH<7.30;pH<7.20可見于以下疾?。喝硇运嶂卸?、食管破裂、類風濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸膜疾病(通常胸膜腫瘤瘤體較大)、血胸、衛(wèi)氏并殖吸蟲病、尿胸和Churg-Stauss綜合征;尤其pH<7.00僅見于膿胸、結(jié)締組織病及食管穿孔所伴發(fā)的胸腔積液。

　　2)蛋白：正常胸液含有少量蛋白，一般在10～20g/L，平均為17.7g/L。黏蛋白定性(Rivalta)試驗陰性。滲出液中蛋白質(zhì)含量較高(>30g/L)，胸腔積液/血清蛋白比值大于0.5，Rivalta試驗陽性;漏出液中蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白為主，Rivalta試驗陰性。

　　3)葡萄糖：正常胸液中的葡萄糖濃度相當于血液中的葡萄糖濃度。漏出液中葡萄糖濃度與血糖近似，通常>3.33mmol/L;滲出液中葡萄糖可因分解而減少。結(jié)核、衛(wèi)氏并殖吸蟲病和Churg-Stauss綜合征所致胸腔積液中葡萄糖濃度僅輕度下降，多<3.33mmol/L;肺炎旁胸腔積液中葡萄糖濃度明顯下降，多<.12mmol/L;腫瘤性胸腔積液中葡萄糖濃度與血糖近似，僅僅10%患者下降，小于3.33mmol/L，可能提示體內(nèi)腫瘤體積較大，腫瘤細胞在胸膜廣泛浸潤轉(zhuǎn)移，平均生存期少于2個月;類風濕性關節(jié)炎所致的胸腔積液的葡萄糖含量極低，有時甚至低于0.12mmal/L。

　　4)乳酸脫氫酶(LDH)：1DH>200IU/L，胸腔積液/血清LDH>0.6為診斷滲出性胸腔積液的標準。LDH顯著增高最主要見于肺炎旁胸腔積液和腫瘤性胸腔積液，肺炎旁胸腔積液LDH常>1000IU/L，腫瘤性胸腔積液LDH常>500IU/L，并且LDH2升高，LDH4和LDH5降低。而結(jié)核性胸腔積液LDH僅略高于血清水平。LDH的動態(tài)變化可以預示胸腔炎癥的轉(zhuǎn)歸，LDH下降，炎癥減輕，良性病變可能性較大，預后較好。

　　5)腺苷脫氮酶(ADA)：ADA水平升高是T淋巴細胞對病變刺激的反應。胸腔積液ADA測定對結(jié)核性胸膜炎診斷具有較高的特異性，結(jié)核性胸腔積液中ADA可高于100U/L(一般在45U/L以上)，艾滋病患者合并結(jié)核性胸腔積液時，ADA多小于40U/L;其他性質(zhì)胸腔積液ADA很少大于45U/L。

　　6)其他酶類;結(jié)核性胸腔積液中溶菌酶(LZM)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)分別大于65mg/L、30U/L，高于腫瘤性胸腔積液。淀粉酶水平升高主要見于胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂所致的胸腔積液，少數(shù)腫瘤性胸腔積液淀粉酶水平升高。前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移時，胸腔積液酸性磷酸酶升高。原發(fā)性肺癌，特別是小細胞肺癌有胸膜轉(zhuǎn)移時胸腔積液中神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)升高。

　　7)透明質(zhì)酸(HA)：透明質(zhì)酸由胸膜間皮細胞合成，因此胸腔積液中透明質(zhì)酸的測定對間皮瘤的診斷有重要意義。胸腔積液中透明質(zhì)酸含量超過8μg/ml，考慮間皮瘤。

　　8)類脂：乳糜胸胸腔積液中含中性脂肪、三酰甘油較多(>4.52mmol/L)，而膽固醇性胸腔積液所含膽固醇量雖高，但三酰甘油正常。

　　(4)腫瘤標記物

　　1)癌胚抗原(CEA)：CEA作為比較成熟的腫瘤標志物。腫瘤性胸腔積液CEA含量明顯高于良性胸腔積液。其他糖鏈抗原如CAl25、CAl9一9、CA50等也有一定價值。

　　2)細胞角蛋白19片段(CYFRA21)：CYFRA2l是診斷間皮瘤的主要指標之一。

　　CYFRA21升高而CEA降低，高度提示間皮瘤;單純CEA水平升高，或CYFRA21和CEA水平均升高，提示為惡性腫瘤胸腔積液，可以排除間皮瘤。

　　(5)細胞因子：結(jié)核性胸腔積液中自介素(IL-l、2、6、8、18)、γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(IFN)和表皮生長因子(EGF)水平均高于惡性胸腔積液，有助于鑒別良惡性胸腔積液。

　　(6)免疫學檢查：結(jié)締組織病(類風濕關節(jié)炎、紅斑狼瘡)所致胸腔積液中補體C3、C4減少;系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸腔積液中狼瘡細胞檢出率高于血液，其胸腔積液中抗核抗體滴度可達l：160以上。

　　(7)染色體檢查：惡性胸腔積液細胞染色體以超二倍體以及多倍體為主，多數(shù)為非整倍體，同時伴有染色體結(jié)構(gòu)異常，如巨大染色體、線狀染色體和微小染色體等。

　　(8)病原學檢查：原因不明的滲出性胸腔積液和初步判定的感染性胸腔積液都應涂片做革蘭染色和抗酸染色，并行細菌(需氧、厭氧)、分枝稈菌和真菌培養(yǎng)。懷疑真菌或者阿米巴感染的，可涂片行特殊染色。

　　3.血液學檢查 血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血沉、免疫、蛋白電泳、甲狀腺功能、乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗體等。甲狀腺功能檢測有助于了解有無甲狀腺功能減退，甲狀腺功能減退是多漿膜腔積液的一個重要病因;寄生蟲感染時，體內(nèi)多存其特異性抗體;懷疑類風濕或者狼瘡性胸腔積液時，檢測血清及胸腔積液抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(抗dsD一NA)和類風濕因子(RF)很有意義。血清腫瘤標記物(CEA、CAl25、CAl9-9、CA50和CY-FRA21)的升高對惡性腫瘤的診斷也有重要意義。

　　4.肺灌注掃描 肺栓塞也是引起胸腔積液的原因之一，因此對原因未明的胸腔積液患者，應考慮到肺栓塞可能。肺灌注掃描是診斷肺栓塞較好的篩選試驗。

　　5.侵入性檢查

　　(1)經(jīng)皮胸膜活檢：經(jīng)皮胸膜活檢是一種實用安全的診斷方法，臨床應用較普遍，對原因不明的胸腔積液是一種具有特異性的檢查手段。適應證：原因不明的滲出性胸腔積液或疑有胸膜腫瘤者。胸膜較彌漫性病變時，活檢組織病理證實的陽性率較高，可以幫助確定診斷，但如為局限性胸膜炎病變，常不易取到陽性標本。禁忌證：①出凝血機制障礙者(包括使用抗凝治療者);②精神疾患或不合作的患者;④重度心肺功能不全或極度衰竭者;④局部皮膚感染者，應避開該部位，否則不宜活檢;⑤胸腔已有感染者。因可引起感染擴散，故不宜進行。該項檢查一般無并發(fā)癥，偶見并發(fā)癥有：①氣胸;②胸膜反應;③出血;④胸壁血腫;⑤繼發(fā)感染等。

　　(2)經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢;經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢診斷胸膜疾病具有較高的準確性。胸腔鏡可觀察到絕大部分胸膜腔，觀察病灶形態(tài)特征、分布范圍以及鄰近器官累及情況，且能在直視下對可疑部位多處活檢，對胸膜的炎癥、腫瘤和反復發(fā)作的氣胸、血胸等疾病的病因診斷有重要價值，并且手術切口小.操作簡便，無嚴重并發(fā)癥。經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢的禁忌證：①胸膜廣泛粘連者;②臟層和壁層胸膜融合者;③出凝血機制障礙者;④嚴重心肺功能不全者;⑤嚴重肺動脈高壓或血管畸形者;⑥胸內(nèi)囊蟲病;⑦劇烈咳嗽或極度衰竭者;⑧急性胸腔感染者。常見并發(fā)癥有感染、發(fā)熱、出血、皮下氣腫、胸腔出血、空氣栓塞、心律紊亂等，發(fā)生率為0.5%～3%。

　　(3)纖維支氣管鏡檢查：對于原因不明胸腔積液可做纖維支氣管鏡檢查。適應證：①胸部X線、CT顯示有明顯的肺實質(zhì)浸潤者;②合并有咯血者;③經(jīng)胸液細胞學檢查或胸膜活檢仍不能確定診斷者。禁忌證：①肺功能嚴重損害。重度低氧血癥者;②嚴重心功能不全、高血壓、心絞痛或心律失常者;③病情危重，極度衰竭者;④主動脈瘤患者;⑤出凝血機制障礙者;⑥大量咯血未控制者。

　　(4)開胸胸膜活檢：胸胸膜活檢或小切口開胸取胸膜組織活檢。前者可在直視下有選擇地取樣，陽性率高，特異性和敏感性均高于其他檢查方法，且可根據(jù)病人情況進行適當?shù)耐饪铺幚?，但?chuàng)傷較大，手術風險高，因此需嚴格掌握適應證;后者創(chuàng)傷相對較小。

相關知識

口腔檢查項目是什么
胎兒胸腔積液，不要輕易放棄
口腔檢查的目的是檢查什么
寶寶體檢都檢查什么項目 寶寶體檢必查9個項目
產(chǎn)后復查宮腔積液是什么意思
產(chǎn)后復查盆腔積液宮腔積液
體檢都是檢查什么項目
體檢中口腔檢查的項目包括哪些
口腔檢查的項目有哪些
口腔特殊檢查六項是什么

網(wǎng)址: 胸腔積液檢查什么項目 http://www.u1s5d6.cn/newsview1014080.html