附件7:_________學校(幼兒園)學生個人健康檔案登記表班級:班主任:學生基本信息姓名性別民族出生年月身份證號碼籍貫父親姓名單位聯系電話母親姓名單位聯系電話上學期間家庭住址學生健康史疾病類別發(fā)生時間目前狀況□心臟病?□腎病?□糖尿病□癲癇?□腦炎?□高血壓?□貧血?□白血病?□血友病?□精神疾病?□甲亢?□輸血史?□結核病?□哮喘病?□肝炎(甲、乙、丙、丁)?□其它疾病名稱_______________年月日□仍在治療中□已痊愈新冠肺炎史:年月日□有□無手術史:年月日□仍在治療中□已痊愈藥物過敏史或食物過敏史:過敏藥物及食物名稱:殘障者部位及級別:家長簽名寒假外出及健康情況一、本人離開永州后又返回永州的出行史二、返校乘坐車輛的車次及座位號(從外省市返永的學生)三、本人是否與確診病例或疑似病例有接觸四、寒假健康情況(有無咳嗽、胸悶、發(fā)熱等不適癥狀)五、目前健康狀況如有侵權請聯系告知刪除,感謝你們的配合!

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