附件7:_________學(xué)校(幼兒園)學(xué)生個(gè)人健康檔案登記表班級(jí):班主任:學(xué)生基本信息姓名性別民族出生年月身份證號(hào)碼籍貫父親姓名單位聯(lián)系電話母親姓名單位聯(lián)系電話上學(xué)期間家庭住址學(xué)生健康史疾病類別發(fā)生時(shí)間目前狀況□心臟病?□腎病?□糖尿病□癲癇?□腦炎?□高血壓?□貧血?□白血病?□血友病?□精神疾病?□甲亢?□輸血史?□結(jié)核病?□哮喘病?□肝炎(甲、乙、丙、丁)?□其它疾病名稱_______________年月日□仍在治療中□已痊愈新冠肺炎史:年月日□有□無(wú)手術(shù)史:年月日□仍在治療中□已痊愈藥物過(guò)敏史或食物過(guò)敏史:過(guò)敏藥物及食物名稱:殘障者部位及級(jí)別:家長(zhǎng)簽名寒假外出及健康情況一、本人離開永州后又返回永州的出行史二、返校乘坐車輛的車次及座位號(hào)(從外省市返永的學(xué)生)三、本人是否與確診病例或疑似病例有接觸四、寒假健康情況(有無(wú)咳嗽、胸悶、發(fā)熱等不適癥狀)五、目前健康狀況如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除,感謝你們的配合!

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