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? 建 檔 時 間 ： 2 0 2 1 年 3 月
姓名

? 班 級
性 別
出生年月

? 籍 貫
民 族
家庭地址
愛好與特長
性格特點(diǎn)√①熱情開朗 ②少言內(nèi)向 ③易怒 ④隨和 ⑤愛交際 ⑥孤獨(dú)自處 ⑦自卑
血 型
O
健康狀況
①強(qiáng)健 ②一般 ③瘦弱 ④多病
身體狀況
⑤曾患慢性病
有無個人
對自己身體狀況
①非常滿意 ②還可以 ③不滿意
病史
是否滿意
父親姓名
職業(yè)
親子關(guān)系
①融洽 ②一般 ③緊張
母親姓名
職業(yè)
親子關(guān)系
①融洽 ②一般 ③緊張
是否獨(dú)生子
家中排行
家中還有
女
哪些成員
家庭生活
①均在本地居住工作 __________________
父母
②均長期在外居住工作（現(xiàn)與誰居住生活）___夫妻居住生活
環(huán)境
工作方式
_______________
③單方長期在外居住工作（現(xiàn)與誰居住生活）

? 家庭氛圍
①和諧 ②普通 ③不和諧 ④緊張
家庭經(jīng)濟(jì)
① 很好 ②較好 ③一般 ④較差 ⑤很差
狀況
有無家族精神病史
①有 √②無
主要問題
咨詢建議
輔導(dǎo)人
備注
咨詢記錄
備注：請?jiān)诒砀裰械南鄳?yīng)選項(xiàng)直接畫“√”

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