健康保險(xiǎn)的理賠程序說明

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［編者按］ 那么，健康險(xiǎn)如果出險(xiǎn)了，如何申請理賠呢？以下是理賠程序說明。

　　隨著人們的保險(xiǎn)意識增強(qiáng)，許多消費(fèi)者都購買了健康險(xiǎn)產(chǎn)品。那么，健康險(xiǎn)如果出險(xiǎn)了，如何申請理賠呢？以下是理賠程序說明。

　　一、申請理賠

　　申請人包括被保險(xiǎn)人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。

　　及時向保險(xiǎn)公司報(bào)案申請人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險(xiǎn)公司（具體由保險(xiǎn)條款約定）健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人對保險(xiǎn)人請求保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　二、理賠審查

　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，除了定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生給付時，可以分別計(jì)算，但合計(jì)賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)，而且不能超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)；只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)差額時，才可接受醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗(yàn)原件。

　　2、保險(xiǎn)條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”）的，保險(xiǎn)責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。

　　3、對于保險(xiǎn)金給付申請書，重點(diǎn)審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份（社保/自費(fèi)）；意外傷害事故詳情；有關(guān)部門鑒定或意見；

　　4、受益人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，不得受理投保人的指定或變更；

　　5、投保人或被保險(xiǎn)人為醫(yī)生時，不得為被保險(xiǎn)人出具診斷書或類似證明；

　　6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu)；

　　7、根據(jù)免責(zé)條款，對被保險(xiǎn)人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費(fèi)用，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；

　　8、防止被保險(xiǎn)人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費(fèi)用給付。

　　9、重點(diǎn)注意以下可疑跡象被保險(xiǎn)人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實(shí)告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫(yī)療給付金額與被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)狀況不相稱；被保險(xiǎn)人家族成員理賠頻率過高；住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險(xiǎn)人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上；以國外住院治療的單據(jù)申請理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險(xiǎn)事故，或者在保單屆滿時以及當(dāng)年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等。

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