隨著國(guó)家對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的推廣與普及，相信各家醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛越來越多，夜間急診經(jīng)常能遇到分娩鎮(zhèn)痛順產(chǎn)困難轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的患者，對(duì)于這類患者我們?cè)撛趺催x擇麻醉方式，我嘗試進(jìn)行討論。

首先，由新青年論壇特別制作，黃建宏教授等主譯的《斯坦福大學(xué)產(chǎn)科麻醉應(yīng)急手冊(cè)》中，專門闡述“ 剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉失敗 ”的詳細(xì)流程，非常實(shí)用。本文通過簡(jiǎn)單總結(jié)我們可能采用的三種麻醉方式，分析各種方式的利弊與使用時(shí)機(jī)，歡迎大家批評(píng)與討論。一、腰麻【前提】 產(chǎn)婦無急癥、胎兒無窘迫，有充足時(shí)間操作；【優(yōu)勢(shì)】起效快、效果好，作用確切；【操作建議】 選擇硬膜外導(dǎo)管以下一個(gè)間隙穿刺，可選用的局麻藥有羅哌卡因15-20mg、布比卡因10-12mg。

腰麻用于剖宮產(chǎn)應(yīng)該是天經(jīng)地義，由于有硬膜外導(dǎo)管留置，事實(shí)上只需要做一次單次腰麻就能達(dá)到手術(shù)條件。但由于上一次留置的導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致腰麻穿刺點(diǎn)過低，可能產(chǎn)生阻滯平面不足，建議腰麻藥朝頭側(cè)推注，同時(shí)要求無痛分娩穿刺點(diǎn)應(yīng)選取L2/3或以上；當(dāng)然，直接拔除硬膜外導(dǎo)管再次穿刺也未嘗不可，但會(huì)增加穿刺損傷。

由于硬膜外積聚大量低濃度局麻藥，理論上存在誤入硬膜外導(dǎo)致腰麻失敗，建議首選重比重布比卡因，可在推完腰麻藥即刻，出現(xiàn)骶尾神經(jīng)阻滯表現(xiàn)（會(huì)陰部發(fā)熱），以確定腰麻效果。  
二、連續(xù)硬膜外麻醉【前提】 導(dǎo)管位置良好、阻滯平面左右相等、分娩鎮(zhèn)痛效果良好；【優(yōu)勢(shì)】 可直接給藥達(dá)到充分阻滯，也可為急癥產(chǎn)婦提供術(shù)中鎮(zhèn)痛；【操作建議】  入室后先檢查硬膜外導(dǎo)管位置是否脫出，評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛是否良好；以上兩項(xiàng)均非常關(guān)鍵，只要有一項(xiàng)不合格，建議改腰麻（無急癥）或全麻（急癥）。使用藥物建議手推2%利多卡因（可加入1:20萬腎上腺素、芬太尼50~100ug或舒芬太尼10~20ug），首劑量10ml，隔5分鐘追加5ml，一般總量不超過20ml，胎兒剖出后視情況可追加羅哌卡因或布比卡因。

連續(xù)硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)最大的問題就是阻滯不全，鎮(zhèn)痛、肌肉松弛均不如腰麻，這也是導(dǎo)致多數(shù)麻醉醫(yī)生不選擇此方法的原因；分析阻滯平面不足的原因主要有：穿刺點(diǎn)低、導(dǎo)管偏一側(cè)、脫位或打折等，入室嚴(yán)格檢查導(dǎo)管與評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛效果可降低硬膜外麻醉失敗概率。

一般來說，良好的分娩鎮(zhèn)痛阻滯平面在T10以上，首劑2%利多卡因10ml可在5min后評(píng)估阻滯平面是否快速上升。為盡可能降低術(shù)中發(fā)現(xiàn)阻滯不全的概率，強(qiáng)烈建議無急癥剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉在達(dá)到滿意的阻滯平面后再開始皮膚消毒，這樣可在硬膜外阻滯不足時(shí)有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)腰麻，對(duì)于急癥產(chǎn)婦，可邊消毒邊硬膜外給藥。

三、全身麻醉適用于沒 有足夠時(shí)間將硬膜外鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)化為麻醉；應(yīng)作為緊急或備用麻醉方式， 全麻剖宮產(chǎn)作為終極手段，應(yīng)盡可能避免，操作流程見“ 剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉失敗 ”；同時(shí)，順轉(zhuǎn)剖的產(chǎn)婦留置硬膜外導(dǎo)管，可提供完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。“在置入硬膜外導(dǎo)管后，即使快速起效的局麻藥如3%的2-氯普魯卡因達(dá)到T4水平可能需要10min，使用3%的2-氯普魯卡因或2%堿性利多卡因從分娩鎮(zhèn)痛的T10上升到T4大約需要5min” --《米勒麻醉學(xué)》第8版 ；而真正的急癥剖宮產(chǎn)一般需要5min以內(nèi)剖出胎兒，所以，腰麻與硬膜外都只適應(yīng)于非急癥剖宮產(chǎn)。

無論腰麻與硬膜外，只要能達(dá)到預(yù)期阻滯平面，我認(rèn)為兩者對(duì)無痛分娩順轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦而言，并無優(yōu)劣之分。雖說腰麻起效快，但需要重新消毒穿刺，總花費(fèi)時(shí)間并不會(huì)節(jié)省太多，且理論上存在腰麻藥誤入硬膜外的可能；硬膜外麻醉在大劑量高濃度利多卡因沖擊下，起效時(shí)間也會(huì)大大縮短，但能達(dá)到的阻滯平面有一定的不可預(yù)測(cè)性，我認(rèn)為2%利多卡因10ml硬膜外推入，5min后絕對(duì)阻滯平面左或右側(cè)仍不能超過T8 （個(gè)人觀點(diǎn)，可討論） ，應(yīng)放棄硬膜外立即改腰麻。
每個(gè)人都會(huì)有自己的擅長(zhǎng)與喜好，但腰麻、硬膜外都會(huì)有阻滯失敗的概率，最好熟練掌握以上三種方法，有自己的A、B、C方案，才能做到有的放矢、游刃有余。

綜合以上，我總結(jié)出一套簡(jiǎn)單的方法，用于非急癥分娩鎮(zhèn)痛順轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉方式選擇，請(qǐng)斟酌自取！

1.入室后立即檢查硬膜外導(dǎo)管位置、評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛是否滿意，如有否定項(xiàng)改腰麻；

2.硬膜外手推2%利多卡因10ml，5min后評(píng)估絕對(duì)阻滯平面雙側(cè)能否均達(dá)到T8以上；

3.可達(dá)到預(yù)期平面就開始消毒，否則立即改腰麻；繼續(xù)硬膜外追加2%利多卡因5ml（可加入芬太尼50~100ug或舒芬太尼10~20ug），最多20ml；

4.無論腰麻或硬膜外麻醉手術(shù)中，鎮(zhèn)痛不足也可考慮硬膜外追加中長(zhǎng)效局麻藥、吸入七氟醚、或氯胺酮10~20mg靜脈注射；

5.以上兩種方法均不能達(dá)到滿意的麻醉效果，改全身麻醉。

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