王官營中學學生健康情況登記

貴家長：您好！

為了加強對特異體質、重大疾病學生的關愛，確保學生在校學習的身心健

康，根據(jù)上級有關文件，決定對在校學生身體健康狀況進行排查，我們學校將

對特異體質和重大疾病的學生在學習、課外活動、訓練中給予及時的關愛，請

家長

如實

．．

填寫下表；學校將對學生健康信息存檔、并保護個人隱私。

姓名

班級

班主任

學生基

本信息

家庭住址

家長姓

名及工

作單位

父親

電話

母親

電話

身

體

情

況

簡

介

家

長

提

出

減

輕

活

動

量

的要求

家長簽字：

2013.4 

說明：特異體質主要是先天心臟病、癲癇、肺結核、高血壓、胃潰瘍、哮喘、

肺炎、腎炎、精神病、傷殘以及其他嚴重影響在校學習和訓練的疾病，同時請

附帶縣級以上醫(yī)院證明

；

如果沒有請?zhí)顚憽敖】怠弊謽印?/p>

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