藥物是帶著為人類的疾病預(yù)防、診斷及治療做出貢獻(xiàn)的使命被發(fā)明出來的，但藥物都有兩重性，包括其正作用和副作用。

正作用治療效力廣泛，副作用則會(huì)隨機(jī)發(fā)生。

正作用：一種藥物的正作用對(duì)人體常常是多方面的。

比如藥物阿爾馬爾，它是α、β受體阻斷劑，這兩個(gè)機(jī)制對(duì)人體最常見的作用是降血壓和抗心律失常，但同時(shí)β受體阻斷作用還可以抑制亢進(jìn)的心功能，β2受體阻斷作用還可以針對(duì)骨骼肌的的震顫起到調(diào)節(jié)的作用。

所以阿爾馬爾的說明書的用藥適應(yīng)癥有：

原發(fā)性高血壓（輕度一中度）

心絞痛

心動(dòng)過速性心律失常

原發(fā)性震顫

    正作用的同時(shí)，藥物也有其副作用。     事實(shí)上所有藥物，包括化學(xué)藥物、中藥、中成藥都有副作用。   藥物的副作用，同時(shí)也有很多不良反應(yīng)，他也會(huì)隨機(jī)發(fā)生在不同病人身上。     還以阿爾馬爾這個(gè)藥物為例，有3.8%的病人出現(xiàn)了不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過緩、眩暈、站立不穩(wěn)、乏力、倦怠、藥物性肝損。   還有少許病人出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，包括心力衰竭、病竇綜合征等。      

 我們今天要講的病例就是一例關(guān)于抗癲癇藥物——拉莫三嗪的不良反應(yīng)，皮膚粘膜急性水泡病變（Stevens-Johnson綜合征）       

76歲的徐奶奶去年7月份因?yàn)槟X外傷遺留了癲癇疾病，時(shí)不時(shí)的會(huì)發(fā)作性意識(shí)不清，伴四肢抽搐、身體和四肢強(qiáng)直、陣攣。剛開始徐奶奶一直口服藥物丙戊酸鈉0.2g*3/日控制癥狀，癲癇的癥狀控制的很好。       

去年年底，徐奶奶不停的掉頭發(fā)，想著是不是藥物副作用，就在癲癇病幾個(gè)月不發(fā)作的前提下，擅自把抗癲癇藥物（丙戊酸鈉）停掉了。

誰(shuí)知停藥的當(dāng)天晚上，徐奶奶的癲癇病就再次發(fā)作了，而且呈持續(xù)狀態(tài)，每隔幾分鐘就抽搐一次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)分鐘后又再次發(fā)作。

徐奶奶被家人送往醫(yī)院急診，在靜脈應(yīng)用抗癲癇藥物安定等治療后，抽搐癥狀逐漸改善，病情暫時(shí)控制。但隨著靜脈藥物的逐漸減量，徐奶奶癥狀又有反復(fù)。

這時(shí)候急診醫(yī)生給徐奶奶加用新的抗癲癇藥物拉莫三嗪。在加用新的口服抗癲癇藥物后，徐奶奶的癥狀逐漸控制。三天后，徐奶奶吃著拉莫三嗪+丙戊酸鈉兩種口服藥物，抽搐沒法做的前提下，高高興興的出院回家了。   

 問題出現(xiàn)了，3周后的一天早上徐奶奶醒來后，發(fā)現(xiàn)自己的全身各處皮膚上布滿了瘀點(diǎn)和淤斑，有的融合成片，有的起了水泡，以四肢和頭面部為重，連口腔內(nèi)都有很多潰瘍。

徐奶奶想到了新加用的藥物拉莫三嗪。而拉莫三嗪的說明書也注明，過敏性皮疹的發(fā)生率>1/100且<1/10。而皮膚粘膜急性水泡病變（Stevens-Johnson綜合征）比較罕見，發(fā)病率在>1/10000且<1/1000。發(fā)現(xiàn)這類問題后，再次被送的急診的徐奶奶儼然已經(jīng)被嚇怕了。在積極住院治療，抗過敏，補(bǔ)液，加強(qiáng)抗炎等治療后，皮疹逐漸消退，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。        

 抗癲癇藥物，卡馬西平和拉莫三嗪是兩種經(jīng)典抗癲癇藥物，廣泛應(yīng)用于臨床并能有效的控制癲癇發(fā)作。而皮膚型藥物不良反應(yīng)是最常見的副作用，這種皮疹的臨床表現(xiàn)不同，輕重也不一。    

 臨床上按照癥狀和疾病程度分為：

 1、輕度斑丘疹；   

2、藥物超敏綜合癥；  

 3、stevens-johnson綜合征；  

 4、中毒性表皮壞死松解癥。   

這兩種抗癲癇藥物引起的皮膚型藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在用藥8周內(nèi)高達(dá)14%，是導(dǎo)致病人換除和撤出抗癲癇藥物的主要原因。重型皮疹雖然發(fā)生率不高但死亡率高達(dá)30%-50%，嚴(yán)重威脅病人健康，需要醫(yī)生和患者引起高度重視。  

為何會(huì)出現(xiàn)藥物中毒相關(guān)性藥疹？

事實(shí)上抗癲癇藥物引起的皮膚型不良反應(yīng)，和年齡、性別、起始劑量、加量速度、過敏史、HLA-B*1502基因相關(guān)。     年紀(jì)越小或越大，女性，起始劑量較大，加量速度較快，有藥物過敏史，HLA-B*1502基因型陽(yáng)性者越容易過敏。       

按照免疫機(jī)理來說，皮膚型不良反應(yīng)，屬于三型變態(tài)反應(yīng)。它是由抗癲癇藥物攝入后引發(fā)了中等大小可溶性的抗原抗體免疫復(fù)合物，在沉積到皮膚局部或毛細(xì)血管基底膜后，激活補(bǔ)體在血小板、嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞超敏反應(yīng)，引起以皮膚充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，皮膚和粘膜發(fā)生炎癥反應(yīng)和組織損傷。    

我們?cè)撊绾伪苊庠擃惻R床事件的發(fā)生呢？

1.通過患者疾病，臨床，病史，年齡、性別、過敏史來判斷是否應(yīng)該應(yīng)用該類藥物。   2.如必須應(yīng)用該類藥物，建議病人一定要查HLA-B*1502基因。該基因?qū)ε袛嗥湓斐善つw型不良反應(yīng)的發(fā)生，其敏感性可達(dá)100%，特異性達(dá)97%。若基因表達(dá)為陽(yáng)性者，慎用卡馬西平和拉莫三嗪。   3.對(duì)服用該類藥物，HLA-B*1502基因表達(dá)型陰性者也要小劑量、緩慢加量，并嚴(yán)密檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。   4.若發(fā)現(xiàn)皮疹應(yīng)該及時(shí)停藥，就醫(yī)。  

藥物的不良反應(yīng)，其程度不一，可輕可重。在臨床治療中，不僅僅醫(yī)生要仔細(xì)核對(duì)并叮囑病人關(guān)注藥物不良反應(yīng)，患者也需要在服用過程中嚴(yán)密觀察副作用的發(fā)生。

畢竟藥物是幫助我們共度難關(guān)，并不是給我們找麻煩的。

但面對(duì)藥物副作用，我們不能因此而不敢用藥，我們需要控制它、馴服它、和它共存。

請(qǐng)記住藥物的正作用治療效力廣泛，而副作用則會(huì)隨機(jī)發(fā)生。

作者介紹

武玉軍

海軍第九〇五醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師

簡(jiǎn)介：現(xiàn)任海軍第九〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作10年，缺血性腦卒中介入診療工作8年，擅長(zhǎng)復(fù)雜腦血管病的診斷和治療，對(duì)重癥病人的搶救及康復(fù)也有獨(dú)到的見解。自創(chuàng)自媒體微信公眾號(hào)《武醫(yī)生的公眾號(hào)》，長(zhǎng)期維護(hù)及定期上傳醫(yī)學(xué)資料。在國(guó)內(nèi)各大期刊發(fā)表論文數(shù)篇，參編多本醫(yī)學(xué)教材。

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡(jiǎn)介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。

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