近年來，楚雄市以鞏固國家級慢病綜合防控示范區(qū)為抓手，結合新愛衛(wèi)“管慢病”專項行動工作實際,不斷探索實踐，形成并推行“12345”工作法，成功打造基層慢病管理服務楚雄模式，以“全方位、精準化”的管理服務惠及廣大慢性病患者。

一是賦能“一個媽媽”。把“健康媽媽”作為“家健康”的具體抓手，創(chuàng)新實施“健康媽媽”工程，以賦能“一個媽”，健康“一個家”“2個1”為載體，制定《健康好媽媽評比辦法》，編印《健康媽媽告訴你慢病知識30條》等宣教材料，依托家長學校、婦女之家等陣地，大力宣傳“媽媽健康全家幸?！崩砟睿龑寢寕儗W習掌握更多的慢病管理知識與技能，當好家庭慢病預防與管理的指導員、管理員、監(jiān)督員的“三大員”作用，帶動每位家庭成員踐行健康生活方式。目前，共選樹“健康好媽媽”680名，開展健康知識培訓和講座1680場次，發(fā)放健康資料5萬余份，培訓媽媽8.5萬余人次，讓“每個人是自己健康第一責任人”的理念深入千家萬戶，讓“健康媽媽”成為基層慢病管理的“柔性引擎”，以家庭“小切口”撬動全民“大健康”。

二是匯聚“二方合力”。突出黨建引領，構建“社區(qū)黨總支—網(wǎng)格黨支部—村民黨小組—黨員中心戶”四級組織體系，復制推廣疫情防控期間社區(qū)網(wǎng)格化管理經驗模式，推進“網(wǎng)格+黨建+衛(wèi)生”深度融合，重點聚焦“一老一小”和慢病管理，協(xié)同社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合力，共同做好醫(yī)療救助、健康管理和衛(wèi)生健康政策宣傳等服務。目前，全市154個村（居）委會全部設立了公共衛(wèi)生委員會，廣泛開展衛(wèi)生健康政策宣傳，普及健康知識，培養(yǎng)居民自覺養(yǎng)成健康文明的生活方式，積極發(fā)揮疾病哨點監(jiān)測作用，對群眾反映的健康需求及時反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中心提供精準健康管理服務。通過醫(yī)社協(xié)同配合，有效降低慢性病發(fā)病率，提高了患者的生活質量。2023年，楚雄市人均預期壽命達到77. 98歲，高于全州平均水平。

三是實施“三級預防”。突出病因預防、三早預防（即：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）、臨床預防，扎實開展全人群、全生命周期健康促進行動，強化健康行為的指導干預，持續(xù)提升心腦血管疾病高危人群早期篩查與綜合干預、慢阻肺高危人群等篩查干預項目覆蓋面。持續(xù)鞏固提升國家級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建成果，探索建立慢性病綜合防控“醫(yī)防融合”新模式，實施慢性病“防、篩、診、治、康、知、行、管、保、控”綜合防控措施，建成各類健康細胞844個、“基層慢病管理中心”19個，建立居民健康檔案45.51萬人，家簽管理33.14萬人，高血壓建檔4.07萬人、糖尿病建檔1.03萬人、嚴重精神障礙患者在冊3271人。

四是用好“四級聯(lián)動”。充分利用上級醫(yī)院優(yōu)質（醫(yī)療）資源下沉的帶動作用，構建“醫(yī)防融合、數(shù)字賦能、智能共享、分級診療”的州、市、鄉(xiāng)、村四級聯(lián)動慢病綜合防控體系，通過醫(yī)醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)患聯(lián)動，實現(xiàn)了慢性病連續(xù)服務的閉環(huán)管理，社區(qū)與州級緊密型城市醫(yī)療集團總醫(yī)院和市縣域緊密型醫(yī)共體高血壓、糖尿病等6類慢性病診療和管理服務信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。四級醫(yī)療機構資源共享、各司其職、共同協(xié)作，織密了一張慢病管理服務網(wǎng)，讓“信息跑、醫(yī)生跑”代替“患者跑”，基本實現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、危重患者不出州”的目標。目前，重大慢性病過早死亡率降至13.82%。

五是提供“五星服務”。選定栗子園社區(qū)試點開展健康管理“五星服務”，將21名家庭醫(yī)生編入社區(qū)網(wǎng)格，通過家庭醫(yī)生與社區(qū)網(wǎng)格員入戶排查，將轄區(qū)居民家庭按健康服務需求劃分為五個星級，探索建立“五星”服務“管慢病”楚雄模式：一星家庭為健康家庭，即家庭成員里面沒有人患病，社區(qū)網(wǎng)格員每年走訪一次；二星家庭為家里有65歲以上老人或6歲以下兒童，家庭醫(yī)生每年健康隨訪一次；三星家庭為家庭成員中有高血壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等慢性疾病，家庭醫(yī)生每季度健康隨訪一次；四星家庭為家庭成員中有重病或重度殘疾，社區(qū)網(wǎng)格員每月走訪一次；五星家庭為喪失勞動力的家庭或孤寡老人，社區(qū)網(wǎng)格員每周走訪一次。四星、五星家庭，家庭醫(yī)生重點關注，根據(jù)健康服務需求，幫助提供轉診住院或上門健康隨訪服務。通過“五星服務”抓實慢病管理“防、治、管、康”各環(huán)節(jié)，筑牢基層防病治病和健康管理防線。

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