體重超標(biāo)或肥胖不僅影響外觀，更是多種健康問題的根源，尤其是對心血管系統(tǒng)的巨大威脅。體重增加會導(dǎo)致高血壓、2型糖尿病和血脂異常等代謝紊亂。隨著體重的增長，心臟也會發(fā)生適應(yīng)性改變，主要泵血腔室——左心室會隨之增大、增厚，這使得心臟泵血效率降低，顯著增加心力衰竭的風(fēng)險。

好消息是，研究證據(jù)表明，成功的體重減輕有時可以逆轉(zhuǎn)因體重增加引起的心臟重塑，從而改善心臟的結(jié)構(gòu)和功能。

克利夫蘭大學(xué)醫(yī)院哈靈頓心臟和血管研究所心血管預(yù)防主任Ian Neeland博士指出：“證據(jù)顯示，通過生活方式干預(yù)實現(xiàn)的體重減輕可以改善糖尿病和血脂異常等心血管風(fēng)險因素?！钡瑫r謹(jǐn)慎地表示：“目前還沒有隨機對照試驗直接證明單純的生活方式改變能直接減少心血管事件的發(fā)生?！?/p>

Neeland博士引用了Look AHEAD試驗，該試驗旨在評估生活方式改變對約5000名超重或肥胖并患有糖尿病的受試者心血管事件的影響。然而，在平均13.5年的隨訪期內(nèi)，該干預(yù)措施未能達到其主要復(fù)合終點（包括心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心絞痛住院）。試驗基于無效性分析，在9.6年時提前終止。

飲食與運動：基礎(chǔ)但挑戰(zhàn)重重

Neeland博士提到：“確實，在一項亞組分析中，體重減輕超過10%的受試者，其心血管事件發(fā)生率有所降低。但這屬于事后分析，是觀察性數(shù)據(jù)，證據(jù)強度相對有限?！?/p>

Essentia Health心臟和血管研究主任Catherine Benziger博士表示，在當(dāng)今社會，“要做出必要的生活方式改變來維持體重減輕，或幫助重度肥胖者達到健康體重，是非常困難的?！?/p>

由于生活方式干預(yù)并非總是有效和可持續(xù)的，Benziger博士認(rèn)為，“我們已經(jīng)并將經(jīng)常需要利用其他選擇，如減重手術(shù)或抗肥胖藥物?！彼赋觯骸斑@兩種方法都被證明可以改善血糖管理、糖尿病、高血壓、血脂，并減少睡眠呼吸暫停。它們都能改善心血管風(fēng)險因素。問題在于哪種最有效？”

減重手術(shù)：成熟可靠的選擇

2013年美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會和肥胖協(xié)會發(fā)布的成人超重和肥胖管理指南推薦，對于體重指數(shù)（BMI）≥40或BMI≥35且伴有兩種其他心血管風(fēng)險因素的患者，可以考慮減重手術(shù)。

而2022年美國代謝與減重外科學(xué)會和國際肥胖與代謝疾病外科聯(lián)合會發(fā)布的指南則推薦，對于BMI≥35的個體，無論是否存在、缺乏或嚴(yán)重程度如何的肥胖相關(guān)疾病，都應(yīng)考慮代謝和減重手術(shù)。對于BMI在30-34.9之間伴有代謝疾病，以及BMI≥30但通過非手術(shù)方法未能實現(xiàn)顯著或持久體重減輕的患者，也應(yīng)考慮手術(shù)。

Benziger博士說：“減重手術(shù)已經(jīng)存在很長時間，目前的證據(jù)顯示它具有長期益處，并能帶來可持續(xù)的體重減輕?！?/p>

多項研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)可以成功改善心血管風(fēng)險因素。

GATEWAY試驗比較了藥物治療與藥物治療加Roux-en-Y胃旁路手術(shù)在100名平均BMI約36.9的患者中的效果。5年后，手術(shù)組的高血壓緩解率為46.9%，而單純藥物治療組僅為2.4%。

一項對475名術(shù)前平均BMI為43.6±7.0的減重手術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月時，他們的收縮壓和舒張壓分別降低了11.4 mmHg和4.4 mmHg。基于Framingham高血壓風(fēng)險評分，4年內(nèi)絕對風(fēng)險和相對風(fēng)險分別降低了20.1%和63.7%（兩項P值均<.01）。

一項包含80項研究、約3300名患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)導(dǎo)致了心臟逆向重塑，改善了心臟幾何結(jié)構(gòu)和功能。

一項加拿大研究比較了1319名患有心血管疾病或心力衰竭并接受減重手術(shù)的患者與匹配的未手術(shù)對照組。中位隨訪4.6年后，未手術(shù)組中有近五分之一的患者發(fā)生了主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中、心力衰竭住院或死亡），而手術(shù)組的比例為12%，這意味著手術(shù)使心血管風(fēng)險降低了42%。

GLP-1藥物能否超越減重手術(shù)？

GLP-1受體激動劑在降低心血管事件風(fēng)險方面似乎正在追趕減重手術(shù)。2024年3月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了司美格魯肽用于降低患有心血管疾病且伴有肥胖或超重的成年人的心血管死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險。

Neeland博士指出：“GLP-1藥物并非唯一獲得FDA批準(zhǔn)用于減肥的藥物。”其他減肥藥物也曾進行過心血管益處測試。氯卡色林被發(fā)現(xiàn)是中性的，但由于其他原因已退市，對處方醫(yī)生不再有意義。納曲酮/安非他酮和芬特明/托吡酯同樣未顯示出心血管益處?！癎LP-1藥物是目前在藥物減肥領(lǐng)域中唯一明確顯示出心血管益處的藥物?！?/p>

Benziger博士對此表示贊同。她說：“根據(jù)我的經(jīng)驗，大多數(shù)人寧愿吃藥也不愿打針，因為侵入性較小。但口服藥物的效果不如GLP-1藥物，后者已經(jīng)改變了藥物減肥的管理方式?！?/p>

Neeland博士表示，多項試驗突顯了這些令人鼓舞的結(jié)果。例如，在STEP-HFpEF試驗中，與安慰劑相比，使用司美格魯肽顯著緩解了心力衰竭癥狀、身體受限和運動功能，并減輕了炎癥和體重。無論左心室射血分?jǐn)?shù)狀態(tài)如何，這些改善在所有類型的心力衰竭患者中均可見。

SELECT試驗將17,604名患者（平均年齡61.6歲，平均BMI 33.4）隨機分配接受司美格魯肽或安慰劑。其中約四分之一在入組時有心力衰竭病史。所有患者均超重或肥胖并患有動脈粥樣硬化性心血管疾病。與安慰劑相比，司美格魯肽治療顯著降低了主要不良心血管事件和復(fù)合心力衰竭終點，且效果不受心力衰竭亞型影響。

SUMMIT試驗將731名患有心力衰竭和肥胖的患者隨機分配接受替爾泊肽或安慰劑，中位隨訪時間為104周。兩個主要終點是心血管原因死亡或心力衰竭惡化事件的復(fù)合終點，以及堪薩斯城心肌病問卷臨床總結(jié)評分從基線到52周的變化。與安慰劑治療相比，替爾泊肽治療顯著降低了主要終點事件的風(fēng)險，并改善了患者的健康狀況。

哪種策略更優(yōu)？

許多臨床醫(yī)生面臨選擇困境，因為減重手術(shù)和藥物治療都能改善心血管癥狀。

Neeland博士認(rèn)為，針對每位患者的治療方案應(yīng)“綜合考慮期望的體重減輕程度、患者因素（如合并癥和個體治療風(fēng)險）、患者偏好、成本以及長期療效的持久性?！?/p>

他補充道：“最終，最好的治療方案是有效的、患者能夠堅持的、并且不會增加傷害或不良反應(yīng)風(fēng)險的方案。”

一些比較這兩種方法的試驗可能有助于決策。一項針對參與Medicare的心力衰竭和肥胖患者的觀察性研究，評估了減重手術(shù)與全因死亡率、心力衰竭住院率和新發(fā)房顫（AF）在BMI≥35的患者中的關(guān)聯(lián)。次要分析評估了包括司美格魯肽、利拉魯肽、納曲酮/安非他酮和奧利司他在內(nèi)的抗肥胖藥物與這些結(jié)局的關(guān)聯(lián)。

減重手術(shù)與所有三項結(jié)局的降低均顯著相關(guān)。抗肥胖藥物與其中兩項結(jié)局的改善相關(guān)——全因死亡率降低和住院率降低——但與房顫發(fā)生率降低無關(guān)。無論患者的射血分?jǐn)?shù)如何（保留或降低），減重手術(shù)和藥物治療的發(fā)現(xiàn)均一致。

Benziger博士表示，一些研究表明，與GLP-1藥物相比，減重手術(shù)可能具有更長期、可持續(xù)的益處。一項針對重度肥胖和2型糖尿病患者的匹配隊列研究比較了這兩種策略，發(fā)現(xiàn)在8年隨訪期內(nèi)，手術(shù)與主要不良心血管事件或全因死亡率的較低風(fēng)險相關(guān)。一項包含427名患者的薈萃分析（包括隨訪5-10年的隨機對照試驗）發(fā)現(xiàn)，對于多項心臟參數(shù)，包括收縮壓和舒張壓以及心血管風(fēng)險，手術(shù)優(yōu)于藥物減肥。

成本是選擇治療方案時需要考慮的一個主要因素。針對參與Medicare的心力衰竭和肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)，在首次心力衰竭住院后，啟動這兩種抗肥胖治療方案的時間都顯著延遲。許多符合減重手術(shù)或GLP-1藥物治療條件的患者，由于包括社會經(jīng)濟因素在內(nèi)的多種系統(tǒng)性障礙而未能接受治療。

治療成本的作用非常重要，因為一旦停用GLP-1藥物，患者往往會重新增加體重。Benziger博士說，為了維持益處，患者可能需要長期服用這些藥物。而且由于它們可能價格昂貴，長期治療對許多人來說可能遙不可及。他們可能會因此停藥，體重反彈，之前獲得的心血管益處也可能隨之消失。

Neeland博士同意成本是GLP-1藥物治療的一個障礙?！坝泻芏嗷颊呶蚁虢o他們開GLP-1藥物，但他們的保險不覆蓋這些藥物，他們也無法承擔(dān)自付費用?！?/p>

Benziger博士指出，減重手術(shù)也存在障礙。“減重手術(shù)的一個大問題是嚴(yán)格的資格標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在，走進醫(yī)生辦公室說‘我姐姐用Wegovy瘦了’，醫(yī)生就可以開藥，這更容易實現(xiàn)?！?/p>

回歸飲食與運動：不可或缺的基礎(chǔ)

Neeland和Benziger博士都認(rèn)為，雖然生活方式干預(yù)可能不足以完全帶來持久的體重減輕和心血管益處，但它們是任何減肥策略的必要組成部分。

典型的西式飲食，高糖、高飽和脂肪、高超加工食品和動物制品，會促進體重增加、代謝失調(diào)和全身炎癥。減少熱量攝入和進行中等至高強度體育活動（每周≥150分鐘有氧運動和每周2天肌肉強化活動）是改善心血管健康和降低風(fēng)險的整體計劃的重要組成部分。

Benziger博士說：“無論是減重手術(shù)還是GLP-1藥物，持續(xù)努力改善飲食、生活方式和體育活動都非常重要。”“但有些人確實需要額外的‘助推’才能達到10%-30%的體重減輕目標(biāo)。”

Neeland博士表示，當(dāng)生活方式干預(yù)不足時，他更傾向于在建議減重手術(shù)之前推薦GLP-1藥物治療。“我會在患者對生活方式改變加藥物聯(lián)合治療無反應(yīng)、或無法耐受藥物、或符合指南推薦的其他類別時，推薦減重手術(shù)，”他說。

Benziger博士補充說，重度肥胖患者由于體重對關(guān)節(jié)的機械性壓力以及呼吸急促等影響，很難進行體育活動?！暗坏┗颊咄ㄟ^藥物或減重手術(shù)開始減輕體重，健康的生活方式和維持體重減輕就會變得更容易，”她說。

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