本文作者：金多多

F 是一名牙醫(yī)，也是我的研究生同學，我的父親、丈夫還有我自己都曾經(jīng)是她的病人，我們的嘴里都有一顆被她細心補過的牙齒。

我是一名超聲科醫(yī)生，F(xiàn) 從 2012 年開始成為我的病人。

她的主訴是「月經(jīng)紊亂十余年」，我檢查的結(jié)論是「內(nèi)膜增厚、回聲不均」，建議她去做個診斷性刮宮。但她說既往的病檢結(jié)果是「子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生」，不想再去受一次罪了。

深知同行們都是對病人「馬列主義」、對自己「自由主義」的。我妥協(xié)了：「那就先用藥調(diào)經(jīng)吧，等你啥時候想結(jié)婚生孩子了再積極一點處理唄。」

2015 年的子宮超聲圖像，子宮腔內(nèi)可見不均勻的內(nèi)膜樣回聲，兩個光點之間示意測量內(nèi)膜的厚度

后來，她時不時為這個老問題來找我測量內(nèi)膜厚度。超聲下看到的內(nèi)膜總是很厚，而且回聲紊亂——正常厚度一般不超過 14mm，而她即使在剛來完月經(jīng)的時候都有 16mm，有時候甚至超過 30mm。

這期間，她還去做了一次刮宮術(shù)，婦科醫(yī)生說「手感很韌，卻刮不出明顯的組織物送病理檢查」。

我擔心有一天會變成子宮內(nèi)膜不典型增生（癌前病變）。

01.

2016 年初，我再次動員她住院做進一步的宮腔鏡檢查。沒想到術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)她有中度貧血，主管醫(yī)生建議先糾正貧血再做手術(shù)。

她一聽要輸血，好不容易鼓起的勇氣又泄了，麻溜地辦理出院，跑去了另一家醫(yī)院找了熟識的醫(yī)生在門診做了宮腔鏡，摘除了三塊 2cm 左右的組織物。

該醫(yī)院病理結(jié)果是「內(nèi)膜息肉」，內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一。

那次手術(shù)后，我又給她做了一次超聲復查，發(fā)現(xiàn)摘除了那么多組織物后，內(nèi)膜竟并沒有太大變化，只是多了一些液性暗區(qū)，回聲顯得更加紊亂。

放射科的同學不放心，又拉她去做了一次核磁共振，結(jié)論跟超聲相似。

于是，術(shù)后就按「內(nèi)膜息肉」處理，持續(xù)用醋酸甲羥孕酮片治療，但效果不甚好。她說「原本 45～60 天來一次、每次持續(xù) 15～30 天的月經(jīng)，現(xiàn)在最多只停了一周又來了，白帶很多也很稀，有時還像血水一樣」。

既是同行也是好友的身份，讓我對 F 說的癥狀一直沒有任何懷疑，以至于忘記了，當年我?guī)缀跄昧藵M分的《婦產(chǎn)科學》的期末考試中的最后一道問答題——子宮惡性腫瘤最常見的癥狀是什么？

答：陰道不規(guī)則流血、排液。

沒錯，F(xiàn) 的癥狀正好是子宮惡性腫瘤的常見癥狀！而當我意識到這一點的時候，已經(jīng)晚了。

2017 年 6 月，當我再次為 F 作超聲復查時，看見一團血流信號異常豐富的混合性回聲從宮腔一直長到了宮頸管外口，接著做婦檢，見到了一團爛魚肉狀組織堵在宮頸外口。

術(shù)前的超聲圖像：左圖是宮腔圖，右圖是宮頸圖?？梢娨谎髫S富的腫物從宮腔內(nèi)延伸至宮頸外口

我感覺問題變得嚴重了，于是馬上安排她住了院，在超聲引導下取宮腔深部組織活檢。

作為負責術(shù)中引導的超聲醫(yī)生，我親眼看到，從宮腔內(nèi)剪出來的，是一些灰白色質(zhì)地堅韌的魚肉樣組織，而這顯然不是我曾以為的 「增厚的內(nèi)膜」。

五天后，病理科回報：子宮（粘膜下）腺肉瘤，低分化型。

得知結(jié)果時，她已回到崗位上工作，我們隔著手機屏幕，失聲痛哭。

02.

為了了解這個從沒見過的腫瘤，我查詢了許多文獻，得知：「子宮腺肉瘤是一種罕見的混合性苗勒管腫瘤，雖然為低度惡性，但伴有肉瘤成分過度生長者預后較差，生物學行為呈侵襲性?！?/p>

子宮腺肉瘤：含有良性上皮成分及肉瘤樣間葉成分的雙向分化的腫瘤（圖源：AFIP Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC, 1995.）

F 才 33 歲，這樣的小概率事件為什么會選中了她？

首先，我懷疑 F 早期可能患有子宮粘膜下腺肌瘤，一種可發(fā)生于育齡期婦女的良性腫瘤。而正是這個良性腫瘤，導致她多年來月經(jīng)過多并且伴慢性貧血的癥狀。

子宮腺肉瘤具體發(fā)病原因尚未明確，可能與子宮內(nèi)膜異位癥、長期高水平雌激素暴露、長期口服避孕藥、基因突變有關(guān)。

F 一直被診斷為子宮內(nèi)膜增厚，病理結(jié)果也總是顯示為「內(nèi)膜息肉」，因此她長期使用孕激素治療及不規(guī)范的隨診，從而誘導了病灶的惡變。

子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血；伴有白帶增多，伴感染者有膿臭味；行婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)宮頸口有息肉樣組織突出；少數(shù)患者因為陰道異常排液、捫及腹部包塊及腫物壓迫，致使尿儲留而就診。

上述癥狀幾乎每一種都在 F 身上出現(xiàn)過，而我和婦科醫(yī)生卻都被她既往月經(jīng)不調(diào)的主訴所迷惑，一直到后期宮口突出爛魚肉狀腫物才幡然醒悟。

子宮腺肉瘤鑒別診斷：癌肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、腺纖維瘤、非典型性息肉樣腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、平滑肌瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等。

其中的鑒別診斷之一，就是曾經(jīng)外院病理科診斷的「子宮內(nèi)膜息肉」。腫瘤內(nèi)部回聲早期跟不典型性增生的內(nèi)膜非常像，讓我和放射科同事都看走眼了。

03.

整個病史回顧下來，我發(fā)現(xiàn)這次誤診是多方面造成的。

我們影像學包括超聲和磁共振醫(yī)生，完全沒有考慮到宮腔內(nèi)是一個占位病變，一直以為是內(nèi)膜組織；

我們將腫瘤當成內(nèi)膜組織采取了診斷性刮宮手術(shù)，刮出來的內(nèi)膜組織送了病理顯示「沒有異常病變」，其實是根本沒有刮到病灶；

再次做宮腔鏡夾取宮腔內(nèi)組織做病理就被認為是「息肉」，然后簡單地按照息內(nèi)膜息肉使用孕激素治療，可能促進了病變的發(fā)展；

在最后一次手術(shù)中，先后取了兩塊組織物，第一塊是靠近宮頸的組織，術(shù)中病理還說是良性病變，第二塊是在超聲引導下從宮腔內(nèi)很費力地剪出來的一團東西，病理才懷疑是惡性病變。

由于在 F 這個年齡段子宮腺肉瘤實在太過罕見，在病情突然惡化之前，所有的檢查手段竟都發(fā)生了誤診。

而我作為她的超聲醫(yī)生，在這當中也錯過了很多糾正的機會：當婦科醫(yī)生行刮宮術(shù)刮不出組織物的時候，當刮宮術(shù)后和宮腔鏡術(shù)后 「內(nèi)膜」厚度跟原來相比沒有明顯變化的時候，我就應(yīng)該考慮到，之所以刮不出內(nèi)膜組織，是因為宮腔都被這個質(zhì)地堅韌的實質(zhì)性腫瘤占滿了。

04.

F 的病情進展之迅速讓所有人都措手不及。

跟她一起上手術(shù)時我剛懷孕 6 周。次年 1 月，就在她的追悼會后 12 小時，寶寶出生了。

對我來說，這一天，是身心俱痛，是生死輪回。

在她離去之前，得到她的允許，我把她的病例寫成了病例報道，又做成了 PPT，跟年輕的學生們分享。

雖然，這是我最不愿意回憶的一個誤診案例，但這是我的好友用她的生命給這世上留下的最后的寶貴財富，經(jīng)驗與教訓值得我永遠銘記。

謹以此文，無限緬懷我的好友。

致謝：本文經(jīng) 中山大學附屬第一醫(yī)院婦科專業(yè)型博士 吳琳祥 專業(yè)審核

【注】

中山大學附屬第一醫(yī)院婦科專業(yè)型博士 吳琳祥 審核意見：

子宮肉瘤約占女性生殖道惡性腫瘤的 1%，其罕見類型子宮腺肉瘤占所有子宮肉瘤的 5～10%。子宮腺肉瘤常見于絕經(jīng)后女性，但絕經(jīng)前甚至青少年時期也可發(fā)病（占 30%）。

腫瘤在宮腔內(nèi)呈外生性息肉狀生長，在宮頸內(nèi)膜或子宮外部位少見。文獻報道，不同的年齡段， 腺肉瘤的好發(fā)部位也不同。對于年輕女性，息肉樣腺肉瘤常起源于宮頸，而絕經(jīng)后女性常起源于子宮內(nèi)膜。

部分子宮腺肉瘤患者通過婦科檢查、影像學、診刮和宮腔鏡手術(shù)可獲得初步診斷，但由于其癥狀和體征缺乏特異性，缺乏敏感的腫瘤標志物，影像學（B 超、 CT、 MRI 或 PET/CT）特異性不高，較難在術(shù)前區(qū)分腫瘤的良惡性，確診依賴于術(shù)后病理及免疫組化檢測。

目前，長期使用他莫昔芬，接受盆腔放射治療者、子宮內(nèi)膜異位癥等被報道與子宮腺肉瘤發(fā)生相關(guān)。尚有文獻報道長期口服避孕藥可能增加其發(fā)生風險。

本例患者月經(jīng)紊亂十余年，多次超聲檢查提示內(nèi)膜增厚，需規(guī)范隨診，及時宮腔鏡檢查及活檢。當藥物治療無效更需考慮病變進展或其他疾病，及時行影像學檢查、宮腔鏡直視下活檢、超聲引導下活檢及手術(shù)切除等。

在病理活檢時應(yīng)廣泛取材或徹底切除病灶，避免取材局限導致漏診。對短期內(nèi)明顯增大的子宮平滑肌瘤、腺肌瘤應(yīng)引起足夠重視。多數(shù)情況下，腺肉瘤預后優(yōu)于其他子宮肉瘤，但當腺肉瘤伴肉瘤過度生長（肉瘤成分占據(jù)腫瘤 ≥25%），其侵襲性明顯增強，預后差。

子宮腺肉瘤術(shù)前診斷相對困難，容易誤診、漏診，需要我們共同努力，研究總結(jié)更多的病例，努力改善患者預后。衷心感謝本文作者及緬懷愿意將自身疾病診治過程無私分享給年輕醫(yī)學生的患者，經(jīng)驗與教訓值得我們銘記。

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意

監(jiān)制：gyouza

相關(guān)知識

我的誤診，讓好友失去生命
河北男科醫(yī)院排名較好的醫(yī)院？避免誤診科學治療!
昆明3種錯誤讓你的備孕總失敗
宮頸糜爛如何自我診斷
上海重癥高峰已慢慢出現(xiàn)，醫(yī)院呼吁分流就診讓出生命通道
讓衰老遠離怎么遠離生命
方便門診：薊縣男科咨詢?nèi)ツ暮?/a>
大二女生“被診斷”患艾滋病，吃藥一年得知是誤診
失眠自我調(diào)理的4種方法
會讓你一命嗚呼的六大病癥

網(wǎng)址: 我的誤診，讓好友失去生命 http://www.u1s5d6.cn/newsview14767.html