本文作者：金多多

F 是一名牙醫(yī)，也是我的研究生同學(xué)，我的父親、丈夫還有我自己都曾經(jīng)是她的病人，我們的嘴里都有一顆被她細(xì)心補(bǔ)過(guò)的牙齒。

我是一名超聲科醫(yī)生，F(xiàn) 從 2012 年開(kāi)始成為我的病人。

她的主訴是「月經(jīng)紊亂十余年」，我檢查的結(jié)論是「內(nèi)膜增厚、回聲不均」，建議她去做個(gè)診斷性刮宮。但她說(shuō)既往的病檢結(jié)果是「子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生」，不想再去受一次罪了。

深知同行們都是對(duì)病人「馬列主義」、對(duì)自己「自由主義」的。我妥協(xié)了：「那就先用藥調(diào)經(jīng)吧，等你啥時(shí)候想結(jié)婚生孩子了再積極一點(diǎn)處理唄?！?/p>

2015 年的子宮超聲圖像，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均勻的內(nèi)膜樣回聲，兩個(gè)光點(diǎn)之間示意測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度

后來(lái)，她時(shí)不時(shí)為這個(gè)老問(wèn)題來(lái)找我測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度。超聲下看到的內(nèi)膜總是很厚，而且回聲紊亂——正常厚度一般不超過(guò) 14mm，而她即使在剛來(lái)完月經(jīng)的時(shí)候都有 16mm，有時(shí)候甚至超過(guò) 30mm。

這期間，她還去做了一次刮宮術(shù)，婦科醫(yī)生說(shuō)「手感很韌，卻刮不出明顯的組織物送病理檢查」。

我擔(dān)心有一天會(huì)變成子宮內(nèi)膜不典型增生（癌前病變）。

01.

2016 年初，我再次動(dòng)員她住院做進(jìn)一步的宮腔鏡檢查。沒(méi)想到術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)她有中度貧血，主管醫(yī)生建議先糾正貧血再做手術(shù)。

她一聽(tīng)要輸血，好不容易鼓起的勇氣又泄了，麻溜地辦理出院，跑去了另一家醫(yī)院找了熟識(shí)的醫(yī)生在門診做了宮腔鏡，摘除了三塊 2cm 左右的組織物。

該醫(yī)院病理結(jié)果是「內(nèi)膜息肉」，內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長(zhǎng)短不一。

那次手術(shù)后，我又給她做了一次超聲復(fù)查，發(fā)現(xiàn)摘除了那么多組織物后，內(nèi)膜竟并沒(méi)有太大變化，只是多了一些液性暗區(qū)，回聲顯得更加紊亂。

放射科的同學(xué)不放心，又拉她去做了一次核磁共振，結(jié)論跟超聲相似。

于是，術(shù)后就按「內(nèi)膜息肉」處理，持續(xù)用醋酸甲羥孕酮片治療，但效果不甚好。她說(shuō)「原本 45～60 天來(lái)一次、每次持續(xù) 15～30 天的月經(jīng)，現(xiàn)在最多只停了一周又來(lái)了，白帶很多也很稀，有時(shí)還像血水一樣」。

既是同行也是好友的身份，讓我對(duì) F 說(shuō)的癥狀一直沒(méi)有任何懷疑，以至于忘記了，當(dāng)年我?guī)缀跄昧藵M分的《婦產(chǎn)科學(xué)》的期末考試中的最后一道問(wèn)答題——子宮惡性腫瘤最常見(jiàn)的癥狀是什么？

答：陰道不規(guī)則流血、排液。

沒(méi)錯(cuò)，F(xiàn) 的癥狀正好是子宮惡性腫瘤的常見(jiàn)癥狀！而當(dāng)我意識(shí)到這一點(diǎn)的時(shí)候，已經(jīng)晚了。

2017 年 6 月，當(dāng)我再次為 F 作超聲復(fù)查時(shí)，看見(jiàn)一團(tuán)血流信號(hào)異常豐富的混合性回聲從宮腔一直長(zhǎng)到了宮頸管外口，接著做婦檢，見(jiàn)到了一團(tuán)爛魚(yú)肉狀組織堵在宮頸外口。

術(shù)前的超聲圖像：左圖是宮腔圖，右圖是宮頸圖?？梢?jiàn)一血流豐富的腫物從宮腔內(nèi)延伸至宮頸外口

我感覺(jué)問(wèn)題變得嚴(yán)重了，于是馬上安排她住了院，在超聲引導(dǎo)下取宮腔深部組織活檢。

作為負(fù)責(zé)術(shù)中引導(dǎo)的超聲醫(yī)生，我親眼看到，從宮腔內(nèi)剪出來(lái)的，是一些灰白色質(zhì)地堅(jiān)韌的魚(yú)肉樣組織，而這顯然不是我曾以為的 「增厚的內(nèi)膜」。

五天后，病理科回報(bào)：子宮（粘膜下）腺肉瘤，低分化型。

得知結(jié)果時(shí)，她已回到崗位上工作，我們隔著手機(jī)屏幕，失聲痛哭。

02.

為了了解這個(gè)從沒(méi)見(jiàn)過(guò)的腫瘤，我查詢了許多文獻(xiàn)，得知：「子宮腺肉瘤是一種罕見(jiàn)的混合性苗勒管腫瘤，雖然為低度惡性，但伴有肉瘤成分過(guò)度生長(zhǎng)者預(yù)后較差，生物學(xué)行為呈侵襲性?！?/p>

子宮腺肉瘤：含有良性上皮成分及肉瘤樣間葉成分的雙向分化的腫瘤（圖源：AFIP Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC, 1995.）

F 才 33 歲，這樣的小概率事件為什么會(huì)選中了她？

首先，我懷疑 F 早期可能患有子宮粘膜下腺肌瘤，一種可發(fā)生于育齡期婦女的良性腫瘤。而正是這個(gè)良性腫瘤，導(dǎo)致她多年來(lái)月經(jīng)過(guò)多并且伴慢性貧血的癥狀。

子宮腺肉瘤具體發(fā)病原因尚未明確，可能與子宮內(nèi)膜異位癥、長(zhǎng)期高水平雌激素暴露、長(zhǎng)期口服避孕藥、基因突變有關(guān)。

F 一直被診斷為子宮內(nèi)膜增厚，病理結(jié)果也總是顯示為「內(nèi)膜息肉」，因此她長(zhǎng)期使用孕激素治療及不規(guī)范的隨診，從而誘導(dǎo)了病灶的惡變。

子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血；伴有白帶增多，伴感染者有膿臭味；行婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸口有息肉樣組織突出；少數(shù)患者因?yàn)殛幍喇惓Ｅ乓?、捫及腹部包塊及腫物壓迫，致使尿儲(chǔ)留而就診。

上述癥狀幾乎每一種都在 F 身上出現(xiàn)過(guò)，而我和婦科醫(yī)生卻都被她既往月經(jīng)不調(diào)的主訴所迷惑，一直到后期宮口突出爛魚(yú)肉狀腫物才幡然醒悟。

子宮腺肉瘤鑒別診斷：癌肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、腺纖維瘤、非典型性息肉樣腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、平滑肌瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等。

其中的鑒別診斷之一，就是曾經(jīng)外院病理科診斷的「子宮內(nèi)膜息肉」。腫瘤內(nèi)部回聲早期跟不典型性增生的內(nèi)膜非常像，讓我和放射科同事都看走眼了。

03.

整個(gè)病史回顧下來(lái)，我發(fā)現(xiàn)這次誤診是多方面造成的。

我們影像學(xué)包括超聲和磁共振醫(yī)生，完全沒(méi)有考慮到宮腔內(nèi)是一個(gè)占位病變，一直以為是內(nèi)膜組織；

我們將腫瘤當(dāng)成內(nèi)膜組織采取了診斷性刮宮手術(shù)，刮出來(lái)的內(nèi)膜組織送了病理顯示「沒(méi)有異常病變」，其實(shí)是根本沒(méi)有刮到病灶；

再次做宮腔鏡夾取宮腔內(nèi)組織做病理就被認(rèn)為是「息肉」，然后簡(jiǎn)單地按照息內(nèi)膜息肉使用孕激素治療，可能促進(jìn)了病變的發(fā)展；

在最后一次手術(shù)中，先后取了兩塊組織物，第一塊是靠近宮頸的組織，術(shù)中病理還說(shuō)是良性病變，第二塊是在超聲引導(dǎo)下從宮腔內(nèi)很費(fèi)力地剪出來(lái)的一團(tuán)東西，病理才懷疑是惡性病變。

由于在 F 這個(gè)年齡段子宮腺肉瘤實(shí)在太過(guò)罕見(jiàn)，在病情突然惡化之前，所有的檢查手段竟都發(fā)生了誤診。

而我作為她的超聲醫(yī)生，在這當(dāng)中也錯(cuò)過(guò)了很多糾正的機(jī)會(huì)：當(dāng)婦科醫(yī)生行刮宮術(shù)刮不出組織物的時(shí)候，當(dāng)刮宮術(shù)后和宮腔鏡術(shù)后 「內(nèi)膜」厚度跟原來(lái)相比沒(méi)有明顯變化的時(shí)候，我就應(yīng)該考慮到，之所以刮不出內(nèi)膜組織，是因?yàn)閷m腔都被這個(gè)質(zhì)地堅(jiān)韌的實(shí)質(zhì)性腫瘤占滿了。

04.

F 的病情進(jìn)展之迅速讓所有人都措手不及。

跟她一起上手術(shù)時(shí)我剛懷孕 6 周。次年 1 月，就在她的追悼會(huì)后 12 小時(shí)，寶寶出生了。

對(duì)我來(lái)說(shuō)，這一天，是身心俱痛，是生死輪回。

在她離去之前，得到她的允許，我把她的病例寫成了病例報(bào)道，又做成了 PPT，跟年輕的學(xué)生們分享。

雖然，這是我最不愿意回憶的一個(gè)誤診案例，但這是我的好友用她的生命給這世上留下的最后的寶貴財(cái)富，經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)值得我永遠(yuǎn)銘記。

謹(jǐn)以此文，無(wú)限緬懷我的好友。

致謝：本文經(jīng) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科專業(yè)型博士 吳琳祥 專業(yè)審核

【注】

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科專業(yè)型博士 吳琳祥 審核意見(jiàn)：

子宮肉瘤約占女性生殖道惡性腫瘤的 1%，其罕見(jiàn)類型子宮腺肉瘤占所有子宮肉瘤的 5～10%。子宮腺肉瘤常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，但絕經(jīng)前甚至青少年時(shí)期也可發(fā)?。ㄕ?30%）。

腫瘤在宮腔內(nèi)呈外生性息肉狀生長(zhǎng)，在宮頸內(nèi)膜或子宮外部位少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，不同的年齡段， 腺肉瘤的好發(fā)部位也不同。對(duì)于年輕女性，息肉樣腺肉瘤常起源于宮頸，而絕經(jīng)后女性常起源于子宮內(nèi)膜。

部分子宮腺肉瘤患者通過(guò)婦科檢查、影像學(xué)、診刮和宮腔鏡手術(shù)可獲得初步診斷，但由于其癥狀和體征缺乏特異性，缺乏敏感的腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)（B 超、 CT、 MRI 或 PET/CT）特異性不高，較難在術(shù)前區(qū)分腫瘤的良惡性，確診依賴于術(shù)后病理及免疫組化檢測(cè)。

目前，長(zhǎng)期使用他莫昔芬，接受盆腔放射治療者、子宮內(nèi)膜異位癥等被報(bào)道與子宮腺肉瘤發(fā)生相關(guān)。尚有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期口服避孕藥可能增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者月經(jīng)紊亂十余年，多次超聲檢查提示內(nèi)膜增厚，需規(guī)范隨診，及時(shí)宮腔鏡檢查及活檢。當(dāng)藥物治療無(wú)效更需考慮病變進(jìn)展或其他疾病，及時(shí)行影像學(xué)檢查、宮腔鏡直視下活檢、超聲引導(dǎo)下活檢及手術(shù)切除等。

在病理活檢時(shí)應(yīng)廣泛取材或徹底切除病灶，避免取材局限導(dǎo)致漏診。對(duì)短期內(nèi)明顯增大的子宮平滑肌瘤、腺肌瘤應(yīng)引起足夠重視。多數(shù)情況下，腺肉瘤預(yù)后優(yōu)于其他子宮肉瘤，但當(dāng)腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)（肉瘤成分占據(jù)腫瘤 ≥25%），其侵襲性明顯增強(qiáng)，預(yù)后差。

子宮腺肉瘤術(shù)前診斷相對(duì)困難，容易誤診、漏診，需要我們共同努力，研究總結(jié)更多的病例，努力改善患者預(yù)后。衷心感謝本文作者及緬懷愿意將自身疾病診治過(guò)程無(wú)私分享給年輕醫(yī)學(xué)生的患者，經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)值得我們銘記。

題圖來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

監(jiān)制：gyouza

相關(guān)知識(shí)

我的誤診，讓好友失去生命
河北男科醫(yī)院排名較好的醫(yī)院？避免誤診科學(xué)治療!
昆明3種錯(cuò)誤讓你的備孕總失敗
宮頸糜爛如何自我診斷
上海重癥高峰已慢慢出現(xiàn)，醫(yī)院呼吁分流就診讓出生命通道
讓衰老遠(yuǎn)離怎么遠(yuǎn)離生命
方便門診：薊縣男科咨詢?nèi)ツ暮?/a>
大二女生“被診斷”患艾滋病，吃藥一年得知是誤診
失眠自我調(diào)理的4種方法
會(huì)讓你一命嗚呼的六大病癥

網(wǎng)址: 我的誤診，讓好友失去生命 http://www.u1s5d6.cn/newsview14767.html