摘要：目的基于Delphi法構(gòu)建慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，為提高慢性病的管理效果提供參考依據(jù)。方法采用Delphi專家咨詢法構(gòu)建慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，應(yīng)用Fuzzy綜合評判法計算各級指標的權(quán)重系數(shù)。結(jié)果2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為90.0 %和96.3 %，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.802 5和0.868 9；重要性、可操作性和敏感性第1輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.336 5、0.365 3和0.268 9，第2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.451 8、0.461 8和0.441 9，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），專家意見的協(xié)調(diào)性較好；經(jīng)過2輪專家咨詢后建立了慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，該指標體系包括一級指標4個、二級指標42個，重要性、可操作性和敏感性的權(quán)重值分別為0.386、0.325和0.289。結(jié)論本研究構(gòu)建的慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系具有客觀性、可靠性和可取性，可為慢性病患者健康素養(yǎng)的評價提供依據(jù)。

Establishment of an evaluation index system for health literacy among chronic disease patients with Delphi method

Abstract:ObjectiveTo construct an evaluation index system of health literacy for patients with chronic diseases with Delphi method and to provide references for improving the efficiency of chronic disease management.MethodsUsing Delphi expert consulting method, an evaluation index system of health literacy for patients with chronic diseases was constructed and using Fuzzy comprehensive evaluation method, the weight coefficients of the indexes at all levels were calculated.ResultsThe positive coefficients of the two rounds of expert consultation were 90.0 % and 96.3 % and the expert coefficients were 0.802 5 and 0.868 9, respectively. The coordination coefficient of importance, feasibility, and sensitivity of the expert opinion in the first round consultation were 0.336 5, 0.365 3, and 0.268 9 and those in the second round were 0.451 8, 0.4618, and 0.441 9, respectively, with statistically significant differences (all P < 0.05); the results suggested a good coordination of the experts’ opinions. The evaluation index system of health literacy for patients with chronic diseases was established after the two rounds of expert consultation and the system included 4 indicators of first level and 42 of secondary level; the weight values for importance, feasibility, and sensitivity of the indicator system were 0.386, 0.325, and 0.289, respectively.ConclusionThe established evaluation index system of health literacy for chronic disease patients is of objectivity, reliability, and applicability and could be used for health literacy assessment in the patients with chronic diseases.

Key words:health literacy    chronic disease patients    evaluation    index system    Delphi method    

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》指出，2012年中國慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡的86.6 % [1]。以心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病為代表的慢性病已成為危害人群健康的主要疾病，我國慢性病形勢嚴峻，急需開展有效的慢性病防治等管理工作[2]。目前，我國已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍開展了慢性病規(guī)范化管理工作，由于大多數(shù)慢性病的患病原因及治療效果與個體的生活、健康觀念及生活行為習慣有密切關(guān)系，因此在慢性病的防治過程中，除醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療、健康教育等服務(wù)，患者的主動參與和自我管理亦顯得尤為重要。健康素養(yǎng)是個體對健康信息獲取、理解并能正確應(yīng)用的能力，目前，我國已建立一套公民健康素養(yǎng)的評估體系并應(yīng)用于實踐中[3]。而慢性病患者自我健康管理能力的培養(yǎng)需要其有著良好的健康素養(yǎng)基礎(chǔ)，為此針對慢性病患者構(gòu)建相關(guān)的健康素養(yǎng)評價體系，有助于慢性病管理人員了解慢性病患者健康素養(yǎng)水平，從而采取有效的干預(yù)措施。Delphi專家咨詢法是一種客觀性較強的專家咨詢法，已被成熟地應(yīng)用于指標體系的構(gòu)建研究中。本研究在已有研究基礎(chǔ)上，于2015年3 — 8月通過對相關(guān)專家進行2輪的問卷調(diào)查，采用Delphi專家咨詢法建立慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，以期構(gòu)建一套客觀、全面、科學的慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，為提高慢性病的管理效果提供參考依據(jù)。結(jié)果報告如下。

1 資料與方法1.1 確定指標體系框架

通過對國內(nèi)外文獻的梳理與研究，對健康素養(yǎng)的發(fā)展、內(nèi)涵予以討論，并在此基礎(chǔ)上，基于健康行為改變“知信行” 理論，結(jié)合公民健康素養(yǎng)評價體系結(jié)構(gòu)以及慢性病的危險因素、特征等，初步提出慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系。一級指標包括知識性、行為性、信念性和功能性4項，其中，知識性指標包括慢性病患者在慢性病防治方面對慢性病種類、致病因素、相關(guān)防治措施及政策的認識和掌握程度等，共包括10個二級指標；行為性指標包括慢性病患者為預(yù)防疾病的發(fā)展與惡化、促進自身健康而采取的諸如減少或消除危害健康的行為以及采取積極的健康生活方式等行為，共包括14個二級指標；信念性指標包括慢性病患者對在日常生活、學習、工作中接觸到慢性病的防治知識進行獨立思考所形成的對慢性病防治的本質(zhì)與價值的認識水平及行為態(tài)度等，共包括8個二級指標；功能性指標包括慢性病患者在日常生活情景中所需的閱讀、寫作和計算能力，并具備與使用相關(guān)慢性病防治信息或服務(wù)的能力，共包括10個二級指標。

1.2 Delphi專家咨詢

抽取26名來自江蘇省公共衛(wèi)生系統(tǒng)、衛(wèi)生行政系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、教學科研單位的專家進行咨詢，專家研究領(lǐng)域涉及臨床與保健、公共衛(wèi)生、健康教育與健康促進、衛(wèi)生事業(yè)管理等方面，均為從事相關(guān)領(lǐng)域工作> 10年的副高級及以上職稱，且均對Delphi法有一定了解。本研究共進行2輪專家咨詢，專家咨詢表采用電子郵件方式發(fā)放給專家。第1輪問卷收集匯總后，根據(jù)專家咨詢結(jié)果及提出的意見對評價指標體系進行修改，形成第2輪專家咨詢的指標，之后再次開展問卷咨詢，最后根據(jù)專家意見確定慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系[4]。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Epi Data 3.02建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19.0計算相關(guān)評價指標及權(quán)重。本研究采用專家積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、專家意見的集中程度等對專家咨詢的可靠性進行檢驗。（1）專家積極系數(shù)：即專家咨詢表的回收率，其數(shù)值大小表明了專家對該研究項目的重視度，一般用調(diào)查問卷的回收率表示專家積極系數(shù)[5]。（2）專家權(quán)威系數(shù)（Cr）：反映了專家在研究問題方面的權(quán)威度，它取決于專家在回答問卷時判斷依據(jù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）2個因素[6 – 7]。計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2；Cr越大則專家權(quán)威程度越高[8]。本研究將專家回答問卷時的判斷依據(jù)分為理論分析（分為大0.3、中0.2、小0.1三級），實踐檢驗（分為大0.5、中0.4、小0.3三級），國內(nèi)外同行的了解（分為大0.1、中0.1、小0.1三級）及直覺（分為大0.1、中0.1、小0.1三級）4方面；專家對問題很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉和很熟悉對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)分別為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。（3）專家協(xié)調(diào)系數(shù)（W）：用來判斷專家對全部指標是否存在較大分歧（一致性程度），同時也是判斷咨詢結(jié)果可信度的指標[5]。W取值范圍為0～1，W越大表示專家對全部方案的協(xié)調(diào)程度越好；W經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），表明專家評分意見協(xié)調(diào)性好；反之，則可認為專家評分的可信度差，結(jié)果不可取。（4）專家意見的集中程度：用指標得分的算數(shù)平均數(shù)（ Mj）及變異系數(shù)（Vj）表示，Mj越大，指標的相對重要性越高；Vj越小，專家意見的一致性程度越高[9]。（5）評價指標體系權(quán)重的計算：權(quán)重系數(shù)即為該指標的相對重要性的量值[10]。本研究利用Fuzzy綜合評判法[11] 來計算全部指標的權(quán)重系數(shù)，以增加所構(gòu)建指標體系的科學性與合理性。

2 結(jié)　果2.1 專家基本情況

本次完成2輪專家咨詢的26名專家中，男性15人（57.69 %），女性11人（42.31 %）；年齡31～40歲3人（11.54 %），41～50歲12人（46.15 %），51～60歲9人（34.62 %），≥ 61歲2人（7.69 %）；文化程度本科1人（3.85 %），碩士12人（46.15 %），博士13人（50.00 %）；副高級職稱10人（38.46 %），正高級職稱16人（61.54 %）；工作單位為衛(wèi)生行政系統(tǒng)5人（19.23 %），公共衛(wèi)生系統(tǒng)8人（30.77 %），醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)6人（23.08 %），教學科研部門7人（26.92 %）；對慢性病的熟悉程度一般5人（19.23 %），較熟悉8人（30.77 %），熟悉13人（50.00 %）；對健康素養(yǎng)的熟悉程度一般3人（11.54 %），較熟悉9人（34.61 %），熟悉14人（53.85 %）。

2.2 專家積極系數(shù)

第1輪專家咨詢向所遴選的30名專家發(fā)放問卷30份問卷，回收27份，專家積極系數(shù)為90.0 %；第2輪向第1輪回收問卷的27名專家再次發(fā)放問卷27份，回收26份，專家積極系數(shù)為96.3 %。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

第1輪判斷依據(jù)對專家的影響程度為0.825 8，專家對指標的熟悉程度為0.763 5，專家的權(quán)威系數(shù)為0.802 5；第2輪判斷依據(jù)對專家的影響程度為0.896 3，專家對指標的熟悉程度為0.789 5，專家的權(quán)威系數(shù)為0.868 9。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

重要性、可操作性和敏感性3個層面第1輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.336 5、0.365 3和0.268 9，第2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.4518、0.4618和0.4419，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），專家意見的協(xié)調(diào)性較好。

2.5 專家意見集中程度

第1輪二級指標的重要性平均得分范圍為7.987～8.950分，平均得分為（8.519 ± 0.284）分，變異系數(shù)范圍為0.111～0.389；可操作性平均得分范圍為7.820～8.994分，平均得分為（8.520 ± 0.284）分，變異系數(shù)范圍為0.096～0.365；敏感度平均得分范圍為7.149～8.952分，平均得分為（8.515 ± 0.329）分，變異系數(shù)范圍為0.113～0.298。第2輪二級指標的重要性平均得分范圍為8.159～8.950分，平均得分為（8.511 ± 0.253）分，變異系數(shù)范圍為0.105～0.389；可操作性平均得分范圍為7.820～8.994分，平均得分為（8.526 ± 0.298）分，變異系數(shù)范圍為0.096～0.350；敏感度平均得分范圍為7.149～8.692分，平均得分為（8.151 ± 0.410）分，變異系數(shù)范圍為0.113～0.563。

2.6 慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系及其權(quán)重（表1）

根據(jù)專家評分和具體意見，第1輪專家咨詢后，二級指標修改6個指標，刪除1個舊指標，增加了11個新指標；一級指標無改動；第2輪專家咨詢后，僅修改了1個二級指標。最終確立了慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系的4個一級指標和42個二級指標及其各個指標相應(yīng)權(quán)重。重要性、可操作性和敏感性3個層面的權(quán)重值分別為0.386、0.325和0.289。

3 討　論

目前，對于慢性病相關(guān)的研究通常側(cè)重于針對某種慢性病進行評估研究，如，Nath等[12] 開發(fā)了有較高信、效度的糖尿病健康素養(yǎng)量表，但是關(guān)于慢性病整個群體的健康素養(yǎng)評估體系鮮有報道[13]。有研究應(yīng)用因子分析法得出了慢性病患者健康素養(yǎng)的信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支付意愿四大維度及量表，但由于研究過程是通過評估對象即慢性病患者對指標的重要性判斷進行分析，這種自感的形式使得患者自我感知好的指標的重要性被高估的可能性加大，可能會導(dǎo)致測量指標缺乏客觀性，用量表評估時容易造成高估患者健康素養(yǎng)水平的問題[14]。本研究以“知–信–行”理論為研究基礎(chǔ)，創(chuàng)新性地采用Delphi法構(gòu)建慢性病患者的健康素養(yǎng)評價指標體系，指標體系的構(gòu)建具有較好的理論基礎(chǔ)和客觀性。本研究2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為90.0 % 和96.3 %，> 70%，表明專家積極性較高；2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.822 5和0.868 9，均> 0.80，一般認為專家權(quán)威系數(shù)大≥ 0.70為可接受信度[13]，提示本研究所選擇的專家具有較好的代表性與權(quán)威性。本研究在梳理文獻及專題小組討論后得到了初步的慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系，據(jù)此設(shè)立了首輪咨詢表，并同時附帶研究的背景資料有助于增加協(xié)調(diào)度。根據(jù)首輪專家反饋意見，對指標體系進行修改、完善形成新一輪的咨詢表。結(jié)果顯示，第1輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)取值不高，提示專家對部分指標的選取存在一定的分歧；第2輪專家咨詢后，專家協(xié)調(diào)系數(shù)較第1輪有所提高，表明經(jīng)過第1輪專家咨詢后，各位專家的意見協(xié)調(diào)性更好[9]，提示專家們對指標選取的意見趨向逐步一致。

從慢性病患者健康素養(yǎng)評價指標體系及其權(quán)重系數(shù)來看，4個一級指標中，知識性指標權(quán)重系數(shù)最高（0.264 5），之后依次為功能性指標（0.259 4）、信念性指標（0.238 5）、行為性指標（0.237 7），提示知識性指標是影響慢性病患者健康素養(yǎng)水平的最重要因素。在知識性的二級指標中，10個指標的權(quán)重系數(shù)相差不大，其中“對常見慢性病種類的了解”、“對常見慢性病危險因素的了解”、“對常見慢性病防治相關(guān)策略的了解”和“自身飲食與慢性病發(fā)病的關(guān)聯(lián)了解程度” 等4項指標的權(quán)重系數(shù)較高；在信念性的二級指標中，“對官方發(fā)布的慢性病防治消息的信任程度”指標的權(quán)重系數(shù)最高，“對醫(yī)生治療措施的信任程度” 指標的權(quán)重系數(shù)次之；在功能性二級指標中?！案鶕?jù)醫(yī)生給的建議做出健康決策” 指標的權(quán)重系數(shù)最高，“能夠無障礙閱讀醫(yī)院或診所的健康宣傳手冊”、“理解日常生活中接觸的健康信息”、“能與家庭、社會無障礙溝通”和“能夠正確進行自我監(jiān)測” 等4項指標權(quán)重系數(shù)較高；在行為性指標中，“正確并準確遵醫(yī)囑和控制、調(diào)節(jié)自身的情志”、“發(fā)病時能及時就醫(yī)”、“每次看醫(yī)生提前做一些準備工作”、“經(jīng)常關(guān)注慢性病防治相關(guān)宣傳或消息”、“節(jié)制或杜絕煙草、酒精、家中常備慢性病藥物”等7項指標的權(quán)重系數(shù)較高。提示這些二級指標在指標體系中較為重要。

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