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剖析60份理賠年報，教你健康險該如何買

來源：泰然健康網時間：2024年11月21日 04:30

　　來源：國際金融報

　　備受關注的保險機構理賠年報相繼出爐！

　　據《國際金融報》記者不完全統(tǒng)計，截至1月24日，包括中國人壽(44.180, -0.13, -0.29%)、平安人壽、太保壽險、新華保險(50.130, 0.92, 1.87%)、泰康人壽、陽光人壽、人保壽險、人保健康、平安健康等在內的近60家人身險公司，均已交出2023年理賠成績單。

　　按照慣例，理賠報告對2023年全年的理賠金額、理賠件數、理賠險種、各險種賠付比例、各險種在不同年齡段和不同性別的分布、理賠時效等多個維度進行了數據解析。

　　理賠報告中的各項數據也為消費者配置保險提供了指引。比如，小公司是不是理賠更難？各年齡段哪些疾病更高發(fā)？買多少保額才合適？

　　累計賠付超2500億元

　　據記者統(tǒng)計，57家人身險公司（太平人壽未公布理賠總額）2023年理賠總額超過2500億元，這意味著平均每天有近7億元的賠付款到消費者手中。（注：財險公司的保障范圍除了人，還有財物，因此不在本文討論范圍）

　　中國人壽壽險、平安人壽、人保健康、太保壽險、平安養(yǎng)老、新華保險等6家險企去年全年賠付金額均超百億，分別達599億元、442億元、234.6億元、213.05億元、191億元、159億元，總額均較上一年明顯提升。

　　泰康人壽、泰康養(yǎng)老、人保壽險、平安健康、陽光人壽、富德生命人壽、中意人壽、工銀安盛人壽、中信保誠人壽、中匯人壽（原天安人壽）、百年人壽、招商信諾人壽、大家人壽、中郵保險、財信人壽、農銀人壽等16家險企賠付金額均超10億元，分別為94.9億元、94.3億元、73.42億元、57.8億元、43.6億元、40.11億元、29億元、23.3億元、23.3億元、23.02億元、21.86億元、13.93億元、13.64億元、13.62億元、12.92億元、10.23億元。

　　合眾人壽、前海人壽、大都會人壽、海港人壽（原恒大人壽）、中英人壽、中宏保險、幸福人壽、國華人壽、同方全球人壽等9家險企賠付金額在5億元至10億元之間，分別為9.95億元、9.74億元、9.7億元、8.87億元、8.3億元、7.6億元、6.68億元、6.6億元、5.8億元。

　　昆侖健康、長城人壽、交銀人壽、安聯(lián)人壽、德華安顧人壽、華泰人壽、陸家嘴(10.690, -0.03, -0.28%)國泰人壽、上海人壽、弘康人壽、華貴人壽、橫琴人壽、北大方正人壽、國聯(lián)人壽、國富人壽、長生人壽、渤海人壽、瑞泰人壽等17家險企理賠金額均在1億元至5億元之間。北京人壽、愛心人壽等部分新公司理賠金額低于1億元。

　　根據國家金融監(jiān)督管理總局公布的數據，我國保險業(yè)去年前11個月原保險保費收入4.79萬億元，按可比口徑，同比增長9.63%；原保險賠付支出1.70萬億元，同比增長21.50%。

　　從“賠得到”到“賠得快、體驗好”

　　“能不能賠到”是消費者在購買時最核心的訴求，獲賠率即為核心評估指標。

　　值得一提的是，大公司和小公司之間的獲賠率并沒有明顯差別，大多達97%以上，甚至更高。泰康養(yǎng)老、幸福人壽均在99.9%以上，中國人壽壽險達99.7%，平安人壽、人保壽險、中匯人壽、財信人壽、農銀人壽、大都會人壽、海港人壽、中宏保險、長城人壽、交銀人壽、安聯(lián)人壽、德華安顧人壽等多家險企獲賠率均在99%以上。

　　隨著理賠數字化程度的提升，消費者對保險理賠的期待，也從“賠得到”提高到“賠得快、體驗好”。衡量該指標的是理賠時效，也就是保險公司的賠付效率，是指從保險人收到理賠申請及相關證明、資料至結案的時間段。不同保險的賠付時間不一樣，小額醫(yī)療險、意外險理賠涉及金額較小，所需資料也較少，理賠人員審核起來比較快，保險金獲賠也快。

　　2023年理賠報告中，理賠服務速度不斷被刷新，“閃賠”“秒賠”“直賠”“智能預賠”成為熱詞，為消費者提供了更快、更溫暖的服務體驗。

　　比如，中國人壽壽險推出了“重大疾病一日賠”“理賠直付便捷賠”“突發(fā)事件特快賠”“特殊客戶上門賠”等一系列理賠服務。其中的“重疾一日賠”服務去年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，成為國壽理賠服務的一張響亮名片。

　　平安人壽構建了以“閃賠”“智能預賠”“直快賠”“AI智能理賠”為核心的“智能理賠”服務體系?！伴W賠”服務去年賠付件數215.5萬件，賠付金額達48億元；“智能預賠”賠付件數6.1萬件，賠付金額達48.6億元；“住院直快賠”賠付件數37.6萬件，賠付金額達10.9億元。

　　平安健康保險打造的“就醫(yī)理賠一體化服務”新模式，由“線上專屬家醫(yī)+線下就醫(yī)服務+出院三日賠”組成，完成了“家醫(yī)+就醫(yī)+理賠”的全流程。在“出院三日賠”方面，已累計提供超4.3萬人次三日賠服務，賠付超3.39億元，平均0.8天內結案，NPS（凈推薦值）達到95.3%。

　　醫(yī)療和重疾是賠付大頭

　　從公布的理賠數據來看，醫(yī)療險一般是出險件數最高的險種，重疾險是理賠金額最高的險種。也有的公司醫(yī)療險賠付件數和賠付金額雙高。

　　以人保健康為例，去年總賠付金額為234.6億元，其中醫(yī)療賠付占比最高，達198.28億元，賠付件數2586萬件；重疾賠付21.86億元，賠付件數7.5萬件。其中，醫(yī)療險賠付原因最多的疾病中，0-17歲為上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎；18-40歲為腎透析、惡性腫瘤、上呼吸道感染；41-60歲為惡性腫瘤、腎透析、高血壓；61歲以上為高血壓、糖尿病、腦血管病后遺癥。

　　重疾“頭號殺手”仍是惡性腫瘤。新華保險的理賠報告顯示，男性、女性、少兒高發(fā)重疾排名第一的均為惡性腫瘤。細分到癌癥部位，男性為消化器官、甲狀腺和其他內分泌腺、呼吸和胸腔內器官、泌尿道等；女性為甲狀腺和其他內分泌腺、乳房、呼吸和胸腔器官、女性生殖器官等。

圖源新華保險理賠報告

　　從重疾理賠的年齡來看，理賠年齡段最高集中于40歲至60歲，即一般是成年人作為家庭中流砥柱的時期。

　　還需要注意的是，重疾出險年齡明顯呈年輕化趨勢?；蹞窭碣r服務報告透露，從總體年齡占比來看，19-40歲的中青年是重疾險高頻出險人群，占比58%，遠高于其他年齡段的出險量。

　　平安人壽表示，從2015年到2023年，重疾年輕化趨勢明顯，0-17歲、18-30歲、31-40歲三個年齡段重疾發(fā)病率分別為3%、5%、19%，均高出2015年的同齡段發(fā)病率統(tǒng)計。

　　平安健康保險也提出，在理賠客戶年齡分布方面，0-17歲的理賠客戶案件占比從2022年的8.09%上升到2023年的29.65%，案件量同比上升464.4%，整體理賠年齡結構趨于年輕化。

　　好消息是隨著醫(yī)療科技逐步發(fā)展，惡性腫瘤五年生存率穩(wěn)步提升，中國人壽該數據為76.3%，平安人壽為64%，均高出全國平均值（43.7%）。

　　如何科學配置保險

　　針對重疾理賠缺口大、理賠年輕化等現狀，保險公司紛紛表示，建議消費者盡早配置好健康險，以更好應對健康風險。

　　記者從多名資深保險代理人處獲悉，百萬醫(yī)療險因保費低、保額高，性價比高，成為很多人購買的第一份保險。在配置上，因年齡段不同、特定需求不同，配置思路和產品選擇也會不同，但總體來看，要關注“四看”：

　　一看保障責任，是否涵蓋住院醫(yī)療、特殊門診、門診手術、住院前后門診、急診幾個方面的基本保障。

　　二看續(xù)保條件，醫(yī)療險多數是保一年的短期產品，是否續(xù)保、續(xù)保條件是否寬松也是挑選醫(yī)療險的重點。

　　三看增值服務，包括費用墊付、外購藥報銷、就醫(yī)綠色通道等實質性服務。

　　四看保額、免賠額，超過免賠額的費用才可報銷，太高則會稀釋保障。目前市面上主流百萬醫(yī)療險免賠額大多在1萬元左右，也有少數做到了0免賠額，或者家庭共用免賠額。

　　“重疾險的配置主要看三個方面?！敝丶膊恢兀ū本┙】悼萍紕?chuàng)始人丁云生向《國際金融報》記者表示，一是根據收入定保額，一般需配置年收入的5倍。定5倍的原因是重疾患者只有挺過五年，復發(fā)幾率才會低于10%，這個保額可用來補償這五年的收入損失，所以建議每一個重大疾病患者在病后一定要盡可能的讓自己休息，以確保有更大的生存機會。

　　不過，從歷年理賠報告來看，消費者重疾保障意識雖然逐年增強，平均理賠保額逐年上升，但賠付金額仍集中在20萬元以下，甚至更多集中在10萬元以下，保障偏低，仍有較大提升空間。

　　二是根據可支配收入定保額，雖然收入一樣，但每個人能拿出來的預算是不一樣的，所購買的保額也就不一樣；三是在保費預算范圍內，先求保額夠，再盡可能拉長保障期，如果預算不夠，可以先把保額做高，一年期或者定期都可，等預算提高了，再增加終身保障。

　　丁云生還強調，重疾險只是做經濟補償，而保險的核心是風險管理，如何降低重疾的發(fā)生率，以及在病后高效地找到解決方案也是非常重要的。

　　記者/制表：羅葛妹

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