醫(yī)療保險

即醫(yī)療費用保險，指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險，它是健康保險的主要內容之一，不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術費用，還包括住院、護理、醫(yī)院設備等的費用。

疾病保險

指以疾病為給付保險金條件的保險，包括有普通疾病保險與重大疾病保險兩種形式。通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額 [1]。

收入保障保險

指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內分期給付保險金的一種保險形式。

護理保險

長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償?shù)慕】当ｋU。保險范圍分為醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的長期護理保險產(chǎn)品不包括家中看護。

保險分為財產(chǎn)保險和人身保險兩大類。健康保險就是從人身保險分支出來的一支獨立險種。

在健康保險合同中，除適用一般人壽保險的寬限期條款、復效條款、不可抗辯條款等條款之外，由于健康保險的危險具有變動性和不易預測性、賠付危險大，保險人對所承擔的保險金給付責任還規(guī)定了一些特殊的條款，即健康保險所獨有的條款。

年齡

不同年齡的人具有不同的健康狀況，年齡過高或過低都存在較常人更高的健康方面的危險，因此年齡大小是保險人在決定是否承保時所要考慮的一個重要因素一般，健康保險的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個別情況下可以放寬到0~70歲。

此外，人的性別也有很大關系。通常，女性的期望壽命要長于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保健康保險時的保險費率要較同齡女性高。

體檢條款

它允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，目的是使保險人對索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補償保險。

僅僅依據(jù)病歷等有限資料很難判斷被保險人在投保時是否已經(jīng)患有某種疾病，為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險人的利益，保單中要規(guī)定一個觀察期(大多是半年)。在此期間，被保險人因疾病支出醫(yī)療費或收入損失，保險人不負責，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。

也就是說，觀察期內發(fā)作的疾病都假定為投保之前就已患有，保險人根據(jù)最大誠信原則可以拒絕承擔責任。如果在觀察期內因免責事由造成保險標的滅失的(如被保險人因病死亡)，則保險合同終止，保險人在扣除手續(xù)費后退還保險費;如果保險標的沒有滅失的，則由保險人根據(jù)被保險人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險增加為由解除保險合同。

所謂等待期(WaitingPeriod)，也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。健康保險的保險合同在“保險金的申請和給付”條款中一般都要加上“等待期”的約定，時間長短不一。

在健康保險合同中，一般均對醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。

給付限額條款

在補償性質的健康保險合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定，如單項疾病給付限額、住院費用給付限額、手術費用給付限額、門診費用給付限額等。

健康保險的被保險人的個體差異很大，其醫(yī)療費用支出的高低差異也很大，因此為保障保險人和大多數(shù)被保險人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。

而對于具有定額保險性質的健康保險，如大病保險等，通常沒有賠償限額，而是依約定保險金額實行定額賠償。 [2]

有別于人壽保險的以人的壽命為被保對象，健康保險分的更細致，被保對象可以是人的身體，健康狀況，身體意外以及發(fā)生意外后需要護理的身體等等，例如長期疾病保險，短期醫(yī)療保險，短期意外傷害保險！每個保險公司的的產(chǎn)品都不一樣，但是大致相同！

長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

短期健康保險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

保證續(xù)保條款是指在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

健康險賠付中醫(yī)療保險按照保險金的給付性質可分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險是指按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。

健康保險金的給付通常包括補償被保險人因短期生病無法工作時的生活費用和向被保險人提供醫(yī)療服務兩個部分。提供醫(yī)療服務的方式有三種：

②由患病的被保人先行墊付醫(yī)藥費，然后由保險機構補償；

③由保險機構或政府設立的醫(yī)療設施直接給予醫(yī)療保健服務。

健康保險金的來源一般是被保險人及其所在企業(yè)繳納的保險費和政府財政補助。保險費的繳納方式可以由一般稅收中撥付，或另征健康保險稅。

健康保險的待遇水平在不同國家存在差異，在同一國家中，不同的人群享受的待遇也不一樣。有的對醫(yī)療費用給予全部補償；有的門診費用不予補償，只補償住院費用；有的對藥費及各種服務項目的補償數(shù)額有具體規(guī)定。一般的是要由患者負擔少量費用。

2006年6月12日，中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過《健康保險管理辦法》，2006年9月1日起正式施行。

區(qū)別一： 終身的保障優(yōu)于短期，65歲以上也可提供保障。

市場上短期的健康險產(chǎn)品大多需要每年續(xù)保，有的產(chǎn)品還會因理賠或者被保險人身體出現(xiàn)問題拒絕續(xù)保，而且這類產(chǎn)品的續(xù)保最高年齡一般為65歲，但一個人60歲或65歲以后花費的醫(yī)療費用，大概占人一生的50%。所以往往在投保人最需要醫(yī)療保障的時候，這些保險產(chǎn)品卻無法提供。

終身健康險的出現(xiàn)則在一定程度上彌補了短期健康險的缺陷。其保費采取均衡費率，不會因為投保者年齡和身體狀況的變化而增加，投保人無需擔心保險公司提高保費或拒保。如“友邦康福終身健康保險計劃”合同規(guī)定：一旦投保，終身保障。有效解決了投保人老年階段醫(yī)療費用增加的問題。

區(qū)別二： 無需與主險捆綁，可單獨購買，比較靈活。

終身健康險，除重疾險外，都是以附加險的形式銷售的，投保人不能單獨購買。相較之下，傳統(tǒng)的一年期健康險大多可以單獨購買，其靈活特點非常突出。

“從醫(yī)學角度講，很少人能夠‘無疾而終’，因此終身健康險產(chǎn)品本身的成本較高，如果設計為主險單獨銷售，價格也會很高，無論對保險公司還是投保人來說都很難承受?！蹦硨I(yè)人士在談到終身健康險產(chǎn)品時說到。此外，對于兩全性質的保險也存在政策方面的限制。

區(qū)別三： 具有壽險保障功能，身故時返還。

短期健康險大都為消費性產(chǎn)品，只能提供短期的保障，而終身健康險大多與長期壽險產(chǎn)品捆綁，有身故保險金設計，相當于為投保人建立一個“基金”或“賬戶”，在被保險人身故后，可以領取總體保額扣除已領取的賠付后的剩余金額。如友邦的“康福終身健康保險計劃”、中國人壽的“珍愛一生”住院醫(yī)療終身保障計劃和太平人壽的“安享計劃”等。

區(qū)別四： 短期花費低；長期總體花費高。

“短期健康險保障期間一般為一年，采用的是自然費率，在年齡比較小的時候保費比較低，因而適合經(jīng)濟基礎相對薄弱，而急需保障，正值創(chuàng)業(yè)期的年輕人士。而長期健康險由于保障期長，采用的是均衡保費，保費比較高，適合有一定經(jīng)濟基礎的人士?！逼桨脖ｋU有關人士在提到這兩類健康險時表示。這也充分說明了兩者在費率方面的差異，這種差異與終身健康險需與主險捆綁銷售有很大的關系。

險種性質

主要有三類：

主險：可單獨購買，一般保障期限都較長，價格中等，大病保障充分，是最主要的大病險。

附加險：價格便宜，大病保障充分，但保險期限較短，不可單獨購買，續(xù)保時要面臨再次核保。因此客戶的最大風險是真正風險來臨時，可能無法擁有保險。

組合險：由若干個險種捆綁銷售，價格較貴，一般都包括大病、意外、壽險等綜合保障，大病保障相對不足。

如果您沒有任何保險，建議購買組合險，這樣的保單會更全面一些;如果您初次購買大病險，建議購買主險;如果您已經(jīng)擁有了一些大病保障，想提高保障水平，建議購買附加險。

投保范圍

一般的大病險被保險人不限性別，只要年齡符合規(guī)定都可參加，但是男女繳費的金額有一定差異，男性高于女性。隨著保險市場競爭的加劇，市場上出現(xiàn)了專門針對男性、女性、少兒的大病險，這類保險針對特定人群加強了保障，客戶可根據(jù)情況追加此類保險，但切不可只單買此種保險。畢竟還有許多大病的發(fā)生是不分男女老幼的，因此還是要優(yōu)先購買一些基本的大病保險。

保險責任

最常見的大病大概有十類左右，所以只要大病保險承保了如急性心肌梗塞、腦中風、惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術、嚴重燒傷、重大器官移植等重大疾病和手術，那么此保險的大病保障就可以說是比較充分的。大病險所保病種越來越多，很多病是概率極低的疾病，對客戶來講幾乎沒有意義，想對而言，客戶可以重點關注一下終末期疾病、糖尿病、艾滋病、老年性的進行性疾病(如老年癡呆癥、阿爾茨海默氏、帕金森綜合癥)的保障水平。

另外，嚴格意義上大病保險的大病賠付是其主要責任，但越來越多的大病保險還增加了一些如高殘、身故、還本之類的壽險保障，其中還本的保險對被保險人來講意義更大一些。還本型保險現(xiàn)金價值普遍較高，在發(fā)生合同規(guī)定之外的疾病時，客戶可通過退保獲得治療基金。

保險金額

大病保額的確定是根據(jù)需要來定的，您可根據(jù)當前較常見的重大疾病醫(yī)療費用水平，大致給自己估算出一個疾病財務總需求(如10萬-15萬元)，再減去自己或單位可能承擔的額度(如儲蓄、公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等)，得出的數(shù)字就是應該由商業(yè)保險來補充的額度。

有些大病保險是按基本保險金額的一定倍數(shù)(如2-3倍)給付的，則您需要10萬的保障，只需購買5萬的保額就夠了。多倍賠付的大病保險其保障功能是很強的。

由于醫(yī)療費用是不斷水漲船高的，再過5年、10年后想增加保額可能還需要體檢，而這時身體狀況相對會差些，年齡增加對應的保費也會上升。因此建議大病保險要有優(yōu)先考慮，并盡可能上夠。

如果是為孩子或年輕人購買大病險，還要考慮通貨膨脹的問題，保額遞增的大病險就是上上之選了。

保險期限

投保大病險，要注意時間段的選擇。在人們意識中，大病似乎只屬于中老年人，年輕人是健康的。由于現(xiàn)代社會工作節(jié)奏日益加快，年輕人應酬頻繁、經(jīng)常熬夜加班，再加上不合理的飲食結構等因素的影響，大病發(fā)生趨于年輕化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障應是伴隨一生的保障，是生命中必須計算的成本。大病保險的責任期限應該是涵蓋一生的，建議至少保到70歲。

保險費

保險不比其它商品，其費率是精算專家根據(jù)保險責任范圍科學制定的，加上保險費率接受監(jiān)管部門的嚴格監(jiān)管，所以保險產(chǎn)品并不存在價格競爭。保險的價格與保障范圍成正比，較便宜的保險產(chǎn)品，其責任范圍和給付條件必然受限制。

由于我國缺乏足夠數(shù)據(jù)對大病的發(fā)生風險進行測算，保險公司為穩(wěn)健起見，很多大病險采用浮動費率制度。隨著年齡增長，疾病發(fā)生的可能性會增加，因此年輕時投保保費相對低廉，歲數(shù)增大時，保險費率會上升很快，為了今后不增加經(jīng)濟負擔，建議要提前購買大病險，并選擇固定費率的險種。

健康險，主要是以人的身體為保險標的，當保險人出現(xiàn)疾病或意外事故導致身體傷害而產(chǎn)生額外費用或損失時 ，能獲得一定的賠償。人生每個階段面臨著不同的風險，所以每個階段的保險規(guī)劃也都有所不同。如何在不同的年齡階段購買最適合自己的健康險？ [3]

職場菜鳥——薪資水平低，可選擇疾病險

對于那些職場初入者來講，工作的不穩(wěn)定性，以及薪資水平相對較低等一系列條件決定了他們自身抵御經(jīng)濟風險能力較弱。這個階段的保障需求偏重個人基本保障及家庭經(jīng)濟責任，即避免在投保人發(fā)生不幸的時候，其父母因風險發(fā)生耗盡畢生積蓄。

在被保險人一旦發(fā)生風險時，相關保險可以舒解經(jīng)濟壓力 ，因此他們迫切需要借助保險來分散風險 。這階段應優(yōu)先考慮意外險 、健康險等費用低廉的保險種類。此外，由于保險有越年輕費率相對較低的特點，因此如資金許可，可適時增加重大疾病保障。

新建家庭——家庭負擔大，以婦幼保險為主

在這樣一個高房價和高物價時代，新組建的家庭要面臨同時贍養(yǎng)4位老人，撫養(yǎng)1個孩子的狀況，可謂“壓力山大”。中青年夫妻雙方作為家庭的“頂梁柱”，這個階段應先為自己構建周全的保障，以確保家庭責任的延續(xù)。

可以首先考慮高保障的產(chǎn)品，通常來說，意外傷害保險 、健康保險和定期壽險等保障相對較高，可先做考慮和安排。在此基礎上再考慮孩子的意外和健康保障等。

中年人群——養(yǎng)老、健康保障為主

中年人處于事業(yè)高峰期，除必要的健康保險外，家庭養(yǎng)老規(guī)劃應該增加風險防范類型的保險。

老年人群——受年齡限制，買保險要趁早

據(jù)調查，老人除日常消費外，一般醫(yī)療保健占每月支出的40%左右。因此，購買一份健康保險非常重要。對于絕大部分老年人來說，購買住院醫(yī)療保險或者綜合醫(yī)療保險比較合適。

2014年11月17日，國務院正式發(fā)布《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），明確提出要充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。健康保險市場或將迎來產(chǎn)業(yè)發(fā)展的又一春。

從目前情況看，我國共有四家專業(yè)健康保險公司，許多經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司也設立了專門的事業(yè)部，行業(yè)基本上建立起具有一定專業(yè)特點的健康保險經(jīng)營管理體系。2002年以來，健康保險保費的年均增長速度達到27%，超過了國民經(jīng)濟和保險業(yè)的平均增長速度。2014年1至9月，商業(yè)健康保險保費收入1260.36億元，同比增長46.97%。有100多家保險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務，備案銷售的健康保險產(chǎn)品多達2300余種。2009年至2014年前三季度，累計支付賠款1949億元，為投保人積累了超過3296億元的醫(yī)療保障資金。2014年三季度，共有13家保險公司在全國27個省開展了373個大病保險統(tǒng)籌項目，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，患病群眾的保障水平普遍提高了10至15個百分點，有效緩解了人民群眾“因大病致貧、因大病返貧”問題。2009年至2014年前三季度，累計受托管理醫(yī)保基金709億元，支付補償金425億元；商業(yè)保險保費收入614億元，支付賠款474億元，共服務人群超過1.6億人次。

盡管如此，但隨著我國人口老齡化、城鎮(zhèn)化加速發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生深刻變化，使得民眾個性化和多樣化的健康需求快速增長。但令人遺憾的是，一方面是社會公眾對于醫(yī)療、疾病、護理、失能等健康保險和健康管理服務有著巨大需求；另一方面卻是我國商業(yè)健康保險發(fā)展相對遲滯。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險保費在總保費中的占比不足7%，而成熟市場一般在20%-30%；我國健康保險支出在醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出中占比不足2%，而發(fā)達國家一般在10%左右。

面對人民群眾健康保障需求與商業(yè)健康保險發(fā)展之間的“鴻溝”，《若干意見》第一次從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級的高度定位了商業(yè)健康保險的功能作用，并將醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險也納入商業(yè)健康保險的范疇，進一步體現(xiàn)了政策的綜合性考量。事實上，醫(yī)療責任保險保費收入11.64億元，保險金額179.7億元，保單件數(shù)3.91萬件，賠償金額12.79億元（含已決賠款和未決賠款）。2010年至2013年，由保險機構參與的醫(yī)療糾紛調解委員會共調解醫(yī)療糾紛22.2萬件，調解成功率達86%。

值得關注的是，《若干意見》不僅指明了商業(yè)健康保險的發(fā)展方向，更加凸顯了政府運用保險機制、提高國民健康水平的理念和決心，給商業(yè)健康保險發(fā)展帶來的政策機遇和改革紅利不言而喻。按照《若干意見》設定的發(fā)展目標，到2020年，我國將基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，實現(xiàn)商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高。發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級，對于保險業(yè)的發(fā)展和服務經(jīng)濟社會全局都具有十分重要的意義。

目前商業(yè)健康保險的賠付支出只占國家醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出的1.3%，世界平均水平則為10%左右；商業(yè)健康保險保費收入占全行業(yè)保險保費收入的不到7%，而在成熟市場，比例一般為30%。既然商業(yè)健康保險在現(xiàn)階段滲透率如此低，那么這就給其未來發(fā)展留下了巨大的想象空間。業(yè)內人士認為：“老齡化、城鎮(zhèn)化、中產(chǎn)和富裕階層的產(chǎn)生、國家政策的支持、醫(yī)保覆蓋范圍的不足、高質量醫(yī)療資源的緊缺都是中國商業(yè)健康保險的發(fā)展機遇?！币环矫妫t(yī)療健康和年金將是未來保險市場的真正增量所在，隨著城鎮(zhèn)化帶來醫(yī)療保險需求增長以及城居保和新農(nóng)合整合、完善醫(yī)?？刭M和推動異地就醫(yī)即時結算服務等逐步完善，這都為商業(yè)保險機構進入基礎醫(yī)療保險領域打開空間，而大病醫(yī)保正是其突破口。另一方面，與基本醫(yī)療保險的強制性和普惠性不同，商業(yè)健康保險可以通過商業(yè)運營機制，為不同消費能力、風險意識和保障需求人群提供差別服務，并基于健康人群的疾病發(fā)生概率設計產(chǎn)品。保險業(yè)將從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，增進參保人健康水平，減少發(fā)病率，并可積極開展重大疾病保險，探索開展長期護理保險。

但對商業(yè)健康保險行業(yè)而言，由于經(jīng)驗欠缺和環(huán)境制約，豐富產(chǎn)品線、提升服務能力的任務依然艱巨。與此同時，從初級的人員推銷上升到產(chǎn)品研發(fā)、從渠道深耕到品牌積淀比拼，行業(yè)競爭也在加劇加深。針對各種群體的不同保障需求，開發(fā)差異化特征明顯的健康保險產(chǎn)品是健康保險發(fā)展的當務之急。業(yè)內人士認為，稅收優(yōu)惠政策是促進商業(yè)健康險發(fā)展的最關鍵杠桿，也是保險公司拓展業(yè)務的重要動力。據(jù)了解，保監(jiān)會正在爭取落實三項健康保險稅收優(yōu)惠政策，包括個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策、城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務保險保障基金政策以及減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營業(yè)稅。保監(jiān)會也在協(xié)調相關部委，研究利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險，盤活醫(yī)保個人賬戶資金，將簡單儲蓄轉變成互助共濟，希望可以大幅提升保障能力和保障水平。 [4]

《中華人民共和國2021年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：2021年，健康險和意外傷害險業(yè)務原保險保費收入9657億元，健康險和意外傷害險業(yè)務賠款及給付4381億元。 [5]

2023年2月28日，國家統(tǒng)計局發(fā)布《中華人民共和國2022年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》。初步核算，2022年，健康險和意外傷害險業(yè)務原保險保費收入9726億元，健康險和意外傷害險業(yè)務賠款及給付3937億元。 [6]

2024年2月29日，國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2023年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，健康險和意外傷害險業(yè)務原保險保費收入9993億元，健康險和意外傷害險業(yè)務賠款及給付4207億元 [7]。

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