2022年是我中心公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。

一、工作目標

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人；

2、加大社區(qū)醫(yī)務人員慢病防治知識培訓；

3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%；

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質量；

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預慢性病篩查。

二、實施計劃

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理：

1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者；

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理；

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

（二）、健康指導和干預：

1、對高危人群采取群體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖；

2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；

3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。

三、督導與考核

1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；

2、各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率；

3、各團隊高血壓、糖尿病控制率；

4、社區(qū)醫(yī)務人員對慢性病管理規(guī)范和相關知識掌握程度；

5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

6、工作制度（什么制度？）和實施情況；

7、各種活動的記錄和歸檔情況。

文章來源：聚優(yōu)網(wǎng)

編輯：謝亮

美術編輯：方雪媛

審校：趙膺祚王倩

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