根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，整個(gè)慢性病健康管理計(jì)劃包括設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)和市場(chǎng)推薦四個(gè)階段。

1、設(shè)計(jì)階段：應(yīng)該掌握疾病的基本知識(shí)，明確疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及在各個(gè)過(guò)程中采取最適宜的干預(yù)措施(最好的成本效果)。同時(shí)應(yīng)明確患者的劃分和評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素，并確定臨床指南、實(shí)施路徑和決策原則，做出患者保健、自我管理和健康教育的計(jì)劃。

2、實(shí)施階段：應(yīng)該具備適宜的技術(shù)和管理制度，以保證能夠順利開展疾病管理工作，主要包括患者的持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、信息技術(shù)和信息傳播的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部和外部的管理等內(nèi)容。

3、評(píng)價(jià)階段：應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)和指標(biāo)體系完成慢性病管理的效果、效益的評(píng)價(jià)和報(bào)告，慢性病健康管理實(shí)施的跟蹤和資源的管理，并將結(jié)果反饋給實(shí)施過(guò)程，達(dá)到持續(xù)提高質(zhì)量的目的。

4、市場(chǎng)推薦階段：是在前三個(gè)階段的基礎(chǔ)上評(píng)估該項(xiàng)慢性病健康管理計(jì)劃在市場(chǎng)上推薦的前景，以確定該項(xiàng)計(jì)劃的投資風(fēng)險(xiǎn)。

參考資料：[1]傅華.預(yù)防醫(yī)學(xué).第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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