根據(jù)國外的經(jīng)驗，整個慢性病健康管理計劃包括設計、實施、評價和市場推薦四個階段。

1、設計階段：應該掌握疾病的基本知識，明確疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉歸以及在各個過程中采取最適宜的干預措施(最好的成本效果)。同時應明確患者的劃分和評價危險因素，并確定臨床指南、實施路徑和決策原則，做出患者保健、自我管理和健康教育的計劃。

2、實施階段：應該具備適宜的技術和管理制度，以保證能夠順利開展疾病管理工作，主要包括患者的持續(xù)服務計劃、信息技術和信息傳播的基礎結構、醫(yī)院內部和外部的管理等內容。

3、評價階段：應有相應的技術和指標體系完成慢性病管理的效果、效益的評價和報告，慢性病健康管理實施的跟蹤和資源的管理，并將結果反饋給實施過程，達到持續(xù)提高質量的目的。

4、市場推薦階段：是在前三個階段的基礎上評估該項慢性病健康管理計劃在市場上推薦的前景，以確定該項計劃的投資風險。

參考資料：[1]傅華.預防醫(yī)學.第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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