根據(jù)國外的經(jīng)驗，整個慢性病健康管理計劃包括設(shè)計、實施、評價和市場推薦四個階段。

1、設(shè)計階段：應(yīng)該掌握疾病的基本知識，明確疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及在各個過程中采取最適宜的干預(yù)措施(最好的成本效果)。同時應(yīng)明確患者的劃分和評價危險因素，并確定臨床指南、實施路徑和決策原則，做出患者保健、自我管理和健康教育的計劃。

2、實施階段：應(yīng)該具備適宜的技術(shù)和管理制度，以保證能夠順利開展疾病管理工作，主要包括患者的持續(xù)服務(wù)計劃、信息技術(shù)和信息傳播的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部和外部的管理等內(nèi)容。

3、評價階段：應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)和指標(biāo)體系完成慢性病管理的效果、效益的評價和報告，慢性病健康管理實施的跟蹤和資源的管理，并將結(jié)果反饋給實施過程，達(dá)到持續(xù)提高質(zhì)量的目的。

4、市場推薦階段：是在前三個階段的基礎(chǔ)上評估該項慢性病健康管理計劃在市場上推薦的前景，以確定該項計劃的投資風(fēng)險。

參考資料：[1]傅華.預(yù)防醫(yī)學(xué).第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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