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Vanderwall, C. (2018). Medical Nutrition Therapy: Managing Disease with Individualized Dietary Recommendations and Intervention. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-16414-4_1

希波克拉底說(shuō)：“讓食物成為你的藥，藥成為你的食物。這句話是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（MNT）的精髓。MNT是以疾病管理為目的的營(yíng)養(yǎng)診斷、治療和咨詢服務(wù)，由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員提供[1]。雖然飲食建議或臨床實(shí)踐指南提供了一般的健康飲食策略，但 MNT 是一種公認(rèn)的個(gè)性化治療方法，用于治療疾病、醫(yī)療狀況和飲食相關(guān)癥狀。MNT與其他治療領(lǐng)域相似，例如物理，職業(yè)，心理和言語(yǔ)治療，這些領(lǐng)域由訓(xùn)練有素的專家在醫(yī)學(xué)上識(shí)別和部署。食品和營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員，包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)師（RDN，也稱為注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師），是MNT的供應(yīng)商。對(duì)于某些患者，根據(jù)患者及其醫(yī)療狀況，廣泛的建議，如美國(guó)人飲食指南（由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部和農(nóng)業(yè)部制定）[2]或美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[3]可能就足夠了。但是，當(dāng)患者需要或詢問(wèn)與特殊問(wèn)題或危險(xiǎn)因素相關(guān)的飲食時(shí)，建議使用RDN進(jìn)行咨詢。該咨詢特別適用于多因素疾病的患者，患者之間的表達(dá)和癥狀各不相同。

介紹

希波克拉底說(shuō)：“讓食物成為你的藥，藥成為你的食物。這句話是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（MNT）的精髓。MNT是以疾病管理為目的的營(yíng)養(yǎng)診斷、治療和咨詢服務(wù)，由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員提供[1]。雖然飲食建議或臨床實(shí)踐指南提供了一般的健康飲食策略，但MNT是一種公認(rèn)的個(gè)性化治療方法 通過(guò)飲食治療疾病、醫(yī)療狀況和相關(guān)癥狀。MNT與其他治療領(lǐng)域相似，例如物理，職業(yè)，心理和言語(yǔ)治療，這些領(lǐng)域由訓(xùn)練有素的專家在醫(yī)學(xué)上識(shí)別和部署。食品和營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人士，包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師（RDN ，也稱為注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師），是MNT的供應(yīng)商 .對(duì)于某些患者，根據(jù)患者及其醫(yī)療狀況，廣泛的建議，如美國(guó)人飲食指南（由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部和農(nóng)業(yè)部制定）[2]或美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[3]可能就足夠了。但是，當(dāng)患者需要或詢問(wèn)與特殊問(wèn)題或危險(xiǎn)因素相關(guān)的飲食時(shí)，建議使用RDN進(jìn)行咨詢。該咨詢特別適用于多因素疾病的患者，患者之間的表達(dá)和癥狀各不相同。

RDN的教育背景包括至少（a）包含經(jīng)批準(zhǔn)的教學(xué)計(jì)劃的學(xué)士學(xué)位，（b）飲食實(shí)習(xí)，包括至少1，200小時(shí)的監(jiān)督實(shí)踐，與各種患者群體，以及（c）通過(guò)國(guó)家注冊(cè)考試。大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)師繼續(xù)在其專業(yè)領(lǐng)域獲得高級(jí)學(xué)位和/或?qū)I(yè)培訓(xùn)和認(rèn)證，例如腎臟營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持專家的董事會(huì)認(rèn)證。營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)學(xué)院（AND 或“學(xué)院”），RDN 的專業(yè)組織及其認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求所有 RDN 至少是碩士準(zhǔn)備;這將在幾年內(nèi)生效。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心承認(rèn)，滿足某些專業(yè)要求的醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士和非 RDN 營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員可以提供 MNT 服務(wù)。

醫(yī)學(xué)研究所 1999年發(fā)布了一份報(bào)告，支持利用MNT來(lái)改善與患有糖尿病的老年人相關(guān)的臨床結(jié)果和醫(yī)療保健費(fèi)用。IOM建議，由RDN提供的個(gè)體化MNT成為糖尿病和其他特定疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)福利[3，4]。因此，對(duì)于糖尿病、腎病和/或在過(guò)去3年內(nèi)接受過(guò)腎移植的患者，Medicare將覆蓋有限的MNT小時(shí)數(shù)[5]。最近，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)介給營(yíng)養(yǎng)師，對(duì)飲食相關(guān)的慢性病進(jìn)行“強(qiáng)化行為咨詢”[6]。2010年簽署的《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》要求健康計(jì)劃涵蓋某些預(yù)防服務(wù)（包括肥胖咨詢或促進(jìn)健康飲食），而無(wú)需患者費(fèi)用[7]。但是，保險(xiǎn)公司對(duì)這一要求的遵守情況各不相同。

什么是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（MNT）？

產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)是一種具有成本效益的治療方法 用于預(yù)防和管理疾病[8，9，10]。因此，營(yíng)養(yǎng)師強(qiáng)烈主張擴(kuò)大MNT的保險(xiǎn)范圍，涵蓋受飲食影響的所有健康狀況。研究表明，營(yíng)養(yǎng)師提供的MNT用于管理疾病可改善臨床結(jié)局，并降低慢性病患者與醫(yī)生時(shí)間、藥物使用和住院相關(guān)的成本[10]。例如，包括營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科治療是慢性腎臟病的一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，可減少住院人數(shù)，并減少對(duì)腎臟替代治療（包括血液透析、腹膜透析和移植）的需求[11]。

雖然患者可能會(huì)向初級(jí)保健醫(yī)生或其他醫(yī)生詢問(wèn)有關(guān)飲食的建議，但研究表明，醫(yī)生并不總是愿意或有信心建議患者改變飲食[12，13]，特別是當(dāng)需要針對(duì)患者的合并癥、生活方式和其他因素提供個(gè)性化建議時(shí)。研究證實(shí)，患者認(rèn)為RDN最了解營(yíng)養(yǎng)及其與疾病的關(guān)系[14]。MNT是一種規(guī)范性治療 這需要個(gè)性化的評(píng)估、診斷、干預(yù)和監(jiān)測(cè)計(jì)劃。當(dāng)此過(guò)程由 RDN 執(zhí)行時(shí) ，它被稱為“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程”（NCP） .目前的證據(jù)支持，RDN提供的MNT更具成本效益[3，4，8，9，11，15]，并且比一般建議和一般指南[16，17，18]對(duì)患者人群和疾病狀態(tài)產(chǎn)生更積極的結(jié)局[19].MNT不同于營(yíng)養(yǎng)教育 .營(yíng)養(yǎng)教育是提供或加強(qiáng)與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的基本知識(shí)。產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)也不同于一般飲食建議，后者可能為公共政策/健康目的或作為特定疾病的指南而制定并提供給任何人。雖然沒(méi)有關(guān)于誰(shuí)可以提供營(yíng)養(yǎng)教育或一般飲食建議的治理，但確實(shí)存在保護(hù)產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)的立法。出于這個(gè)原因，并且由于RDN可能并非在所有臨床領(lǐng)域都可用，因此區(qū)分飲食建議或營(yíng)養(yǎng)教育可能足以滿足的患者和需要MNT的患者是有幫助的。

什么是營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程 （NCP） ?

由于飲食與健康以及基因表達(dá)和功能之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，RDN提供的MNT是許多慢性病和其他疾病醫(yī)療管理的關(guān)鍵組成部分。無(wú)論是針對(duì)一級(jí)、二級(jí)還是三級(jí)預(yù)防，產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)在許多醫(yī)療條件和疾病過(guò)程中都有作用。NCP是指導(dǎo)MNT提供的框架[1，20]。NCP有四個(gè)步驟，每個(gè)步驟都將詳細(xì)描述：（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，（2） 營(yíng)養(yǎng)診斷，（3） 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以及（4） 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估（圖）1.1）. NCP最初由學(xué)院的一個(gè)工作組開(kāi)發(fā)，旨在標(biāo)準(zhǔn)化與MNT相關(guān)的護(hù)理過(guò)程，以便為結(jié)果研究提供框架，并使臨床護(hù)理和管理標(biāo)準(zhǔn)化。鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)師遵循NCP 及其平行標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)術(shù)語(yǔ)（IDNT） [1]. 標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言允許營(yíng)養(yǎng)從業(yè)者以清晰一致的方式記錄 MNT 對(duì)醫(yī)療條件和機(jī)構(gòu)的影響。IDNT闡明了NCP的所有四個(gè)步驟——從評(píng)估到監(jiān)測(cè)和評(píng)估——其代碼類似于國(guó)際疾病代碼分類。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整合和分析，以便制定需要個(gè)性化干預(yù)的營(yíng)養(yǎng)診斷。這是NCP的第一步，涉及收集、驗(yàn)證、解釋和記錄識(shí)別營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)[20]。NCP有五個(gè)評(píng)估領(lǐng)域：（1）與食物和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的病史;（2）人體測(cè)量;（3）生化數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)測(cè)試和程序;（4）以營(yíng)養(yǎng)為重點(diǎn)的體格檢查結(jié)果;（5） 客戶端歷史記錄。這些數(shù)據(jù)通常在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都可以獲得，來(lái)源包括患者和家屬訪談;食物、飲料、藥物和活動(dòng)日志;病歷;推薦提供商;以及與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的身體評(píng)估。

患者訪談可能是與患者食物和營(yíng)養(yǎng)史相關(guān)的最佳信息來(lái)源。RDN評(píng)估患者過(guò)去和現(xiàn)在的食物攝入量，影響食物攝入量的因素（例如糧食安全，烹飪和食物儲(chǔ)存設(shè)施的可及性，運(yùn)輸，牙列以及文化和宗教儀式）以及食物和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。RDN可以通過(guò)詳細(xì)的多天飲食記錄，24小時(shí)飲食回憶（要求患者回憶他/她在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)吃或喝的所有東西），簡(jiǎn)短的飲食史來(lái)收集患者的飲食數(shù)據(jù) （查詢通常的飲食模式、食物頻率和食物傾向），或食物篩查器或食物頻率問(wèn)卷 （FFQ）。雖然有大量經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的FFQ可供使用，但它們?cè)谠u(píng)估特定營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量和飲食習(xí)慣方面的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑[21]。FFQ和食物篩查儀可能適合識(shí)別醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)需求更復(fù)雜的患者，以及可以從RDN的參與中受益，以獲取和解釋其飲食攝入量和營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)因素的患者。除飲食評(píng)估外，還要評(píng)估患者的既往病史、手術(shù)史、社會(huì)史和改變意愿。

腎結(jié)石患者的飲食評(píng)估，取決于他/她形成的結(jié)石類型以及 24 小時(shí)和其他生物危險(xiǎn)因素，可能特別關(guān)注有助于鈣和草酸鹽高排泄的營(yíng)養(yǎng)素和其他食物來(lái)源成分，或低尿排泄枸櫞酸鹽、鎂和容量。

除了患者的報(bào)告外，還可以從患者的病歷和轉(zhuǎn)診提供者那里獲取其他關(guān)鍵數(shù)據(jù)。相關(guān)信息 這些來(lái)源可能包括以下內(nèi)容：人體測(cè)量數(shù)據(jù)、過(guò)去和現(xiàn)在的藥物、生化數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)測(cè)試結(jié)果、相關(guān)程序以及過(guò)去提供者與當(dāng)前醫(yī)學(xué)診斷相關(guān)的文件。經(jīng)患者許可，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體格評(píng)估可發(fā)現(xiàn)缺乏或營(yíng)養(yǎng)不良的體征和癥狀[22]。通過(guò)查看所有這些來(lái)源，可以充分評(píng)估患者的飲食攝入量和營(yíng)養(yǎng)狀況。

營(yíng)養(yǎng)診斷

NCP的第二步是營(yíng)養(yǎng)診斷：識(shí)別和標(biāo)記可以獨(dú)立治療的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)診斷的目的是將飲食評(píng)估的結(jié)果與疾病或醫(yī)療狀況的表現(xiàn)或惡化聯(lián)系起來(lái)。營(yíng)養(yǎng)診斷不是醫(yī)學(xué)診斷。醫(yī)學(xué)診斷通常由MD或其他高級(jí)實(shí)踐醫(yī)療服務(wù)提供者做出，可識(shí)別可以治療和/或預(yù)防的患病器官或身體系統(tǒng)或異常代謝過(guò)程。在疾病消退之前，醫(yī)學(xué)診斷不會(huì)改變。營(yíng)養(yǎng)診斷可識(shí)別有助于患者醫(yī)學(xué)診斷的異常飲食習(xí)慣或習(xí)慣。隨著患者和/或其疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素的變化，營(yíng)養(yǎng)診斷可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變。確認(rèn)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)診斷至關(guān)重要，因?yàn)樗沁M(jìn)行適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和評(píng)估的途徑。

如前所述，IDNT 具有陳述與食物和/或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、臨床診斷和行為/環(huán)境問(wèn)題相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)診斷的條款。批準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)支持識(shí)別營(yíng)養(yǎng)診斷的三個(gè)組成部分：?jiǎn)栴}、病因和體征和癥狀（PES）[20，23，24]?！皢?wèn)題”是描述患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)做法或習(xí)慣的反應(yīng)的診斷標(biāo)簽?！安∫颉笔菍?dǎo)致問(wèn)題的原因或相關(guān)因素。將問(wèn)題與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病因結(jié)合的一個(gè)例子 是“超重/肥胖與過(guò)度能量攝入有關(guān)”?！绑w征和癥狀”是問(wèn)題的結(jié)果或定義特征。這些是臨床醫(yī)生觀察到的客觀數(shù)據(jù)。示例可能包括患者改變的實(shí)驗(yàn)室值、患者報(bào)告的信息和醫(yī)學(xué)診斷。在診斷出問(wèn)題、病因以及體征和癥狀后，RDN 可以制作 PES 聲明。上面例子中的最終PES聲明將是“超重/肥胖與過(guò)度攝入能量有關(guān)，患者24小時(shí)飲食回憶和BMI為42.0證明。營(yíng)養(yǎng)診斷是營(yíng)養(yǎng)保健過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。

與腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的PES聲明（營(yíng)養(yǎng)診斷）的一個(gè)例子可能是“與低鈣攝入量相關(guān)的高草酸鹽吸收，如患者飲食飲食評(píng)估和高尿草酸鹽排泄的結(jié)果所證明的那樣。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

干預(yù)是一系列旨在解決問(wèn)題的有目的的事件。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要目的是改善或糾正診斷性PES聲明中聲明的問(wèn)題。NCP的第三步包括選擇，計(jì)劃和實(shí)施具體行動(dòng)，以解決問(wèn)題或營(yíng)養(yǎng)診斷。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通常包括患者可以實(shí)現(xiàn)干預(yù)目標(biāo)的策略，從這個(gè)意義上說(shuō)，為隨著時(shí)間的推移衡量和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)結(jié)果提供了基礎(chǔ)?；颊呒捌浼胰耸冀K是成功營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的核心。在設(shè)計(jì)和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，RDN根據(jù)需要與患者，患者家屬和/或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員合作，以改善營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題或由問(wèn)題引起的體征和癥狀。

常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 在結(jié)石患者中是增加水果和蔬菜的攝入量。這可能與尿檸檬酸鹽排泄欠佳的患者尤其相關(guān)，因?yàn)樗褪卟颂峁┨妓釟潲}前體，可以促進(jìn)更高的尿檸檬酸鹽排泄。它也可能是減少草酸鹽吸收和尿液排泄的干預(yù)措施的一部分，因?yàn)樗褪卟藶槲改c道細(xì)菌的生長(zhǎng)和定植提供了底物（益生元），有利于草酸鹽降解。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)包括確定和實(shí)施適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。適用于原發(fā)性問(wèn)題或診斷的 MNT 是使用循證營(yíng)養(yǎng)指南、相關(guān)研究和當(dāng)前臨床指南確定的。該學(xué)院創(chuàng)建并管理了一個(gè)證據(jù)分析庫(kù)（EAL）[10]和三本營(yíng)養(yǎng)護(hù)理手冊(cè)，每本手冊(cè)都包含有關(guān)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病和狀況的最新信息。學(xué)院的EAL可在使用。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 手冊(cè)定期更新，包含正常營(yíng)養(yǎng)以及成人和兒童人群急性和慢性疾病狀態(tài)的內(nèi)容。第三本營(yíng)養(yǎng)護(hù)理手冊(cè)專門針對(duì)運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)。

干預(yù)的實(shí)施可能包括患者教育材料（營(yíng)養(yǎng)教育），如何進(jìn)行建議更改的策略和想法，以及實(shí)施和遵守干預(yù)的工具。干預(yù)的發(fā)展基于行為改變理論（營(yíng)養(yǎng)咨詢），認(rèn)為適合每個(gè)患者[25，26，27，28，29，30]。因此，它根據(jù)患者的因素高度個(gè)性化，例如改變的動(dòng)機(jī)和熱情、教育需求和學(xué)習(xí)方式。生產(chǎn)性營(yíng)養(yǎng)教育以患者和家庭為中心，因?yàn)楦深A(yù)的成功取決于患者是否參與自己的護(hù)理[25，26，27，28]。為了提高患者對(duì)干預(yù)的參與或依從性，RDN使用的兩種咨詢方法是認(rèn)知行為療法和動(dòng)機(jī)訪談。認(rèn)知行為療法是一種咨詢，其重點(diǎn)是識(shí)別與特定飲食實(shí)踐或習(xí)慣相關(guān)的思想，感覺(jué)和行為之間的心理和情感關(guān)系[29，30]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種非評(píng)判性、非對(duì)抗性的咨詢方法，旨在提高患者對(duì)特定改變必要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)引導(dǎo)他們度過(guò)改變的各個(gè)階段[30]。

對(duì)于前面描述的干預(yù)措施 - 增加水果和蔬菜攝入量 - 患者教育材料可能包括有關(guān)如何準(zhǔn)備和儲(chǔ)存新鮮水果和蔬菜的信息。幫助實(shí)施的工具可能包括在一天內(nèi)包括更多水果和蔬菜的時(shí)間表或計(jì)劃。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)記錄 – 它對(duì)患者及其疾病過(guò)程的影響 – 是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，特別是如果患者定期或連續(xù)隨訪，并且需要修改初始 MNT。產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)的文件包括干預(yù)的日期和時(shí)間;治療目標(biāo)、患者陳述的目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果;患者接受和準(zhǔn)備改變;利用的資源;并推薦干預(yù)措施和/或教育主題以供進(jìn)一步隨訪。

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估

必須評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)目標(biāo)問(wèn)題的結(jié)果的有效性。如果干預(yù)在管理預(yù)期問(wèn)題方面無(wú)效，則應(yīng)評(píng)估和糾正其失敗的原因。因此，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程的第四步也是最后一步是監(jiān)測(cè)和評(píng)估。監(jiān)測(cè)是隨著時(shí)間的推移對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和對(duì)MNT的反應(yīng)的回顧和測(cè)量，而評(píng)估是將目前的發(fā)現(xiàn)與以前的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比較。此步驟有三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程：（1）監(jiān)測(cè)進(jìn)展（監(jiān)測(cè)），（2）衡量結(jié)果（重新評(píng)估）和（3）評(píng)估結(jié)果（評(píng)估）[23，24]。

監(jiān)測(cè)和評(píng)估的主要數(shù)據(jù)來(lái)源與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估相似，包括患者和家庭訪談;食物、飲料、藥物和活動(dòng)日志（或通過(guò)其他方式進(jìn)行飲食評(píng)估）;醫(yī)療記錄和疾病過(guò)程說(shuō)明;隨訪記錄;以及與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的身體評(píng)估?？蓽y(cè)量的結(jié)局應(yīng)與患者的診斷和 MNT 目標(biāo)直接相關(guān)。例如，患者的營(yíng)養(yǎng)或健康狀況發(fā)生變化，食品相關(guān)知識(shí)的增加或成本相關(guān)結(jié)果，例如 隨著藥物的變化，住院時(shí)間縮短，或住院或手術(shù)減少。

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中最后一步的結(jié)果，RDN將確定患者對(duì)持續(xù)護(hù)理的需求。根據(jù)患者及其進(jìn)展，可能會(huì)繼續(xù)提供 MNT 和營(yíng)養(yǎng)咨詢?；蛘?，患者可以轉(zhuǎn)入其他環(huán)境或醫(yī)療保健提供者，或完全從 MNT 出院。

監(jiān)測(cè)和評(píng)估步驟的文檔不僅對(duì)于傳達(dá)MNT的效果至關(guān)重要，而且對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（也稱為結(jié)果管理系統(tǒng)）也至關(guān)重要。隨著醫(yī)療保健的提供日益受到推動(dòng) 臨床營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的結(jié)果管理系統(tǒng)需要展示“最佳實(shí)踐”和比較有效性，從而提供了一種評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)整個(gè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程有效性的方法，并特別關(guān)注可衡量的結(jié)果及其實(shí)現(xiàn)過(guò)程[20]。

對(duì)結(jié)石患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的評(píng)估可能揭示是否需要調(diào)整。例如，如果患者尿草酸排泄量不足，則無(wú)法通過(guò)減少高草酸食物的攝入量來(lái)糾正，可能需要額外的或完全替代的方法。這可能包括在用餐時(shí)攝入含鈣食物或飲料以減少草酸鹽的吸收和/或增加發(fā)酵食品（益生菌）的攝入量，以增強(qiáng)胃腸道細(xì)菌對(duì)草酸鹽的降解。

如何與營(yíng)養(yǎng)師合作？

合作涉及各方的合作以產(chǎn)生結(jié)果。醫(yī)療保健協(xié)作包括交流想法、策略和目標(biāo)，同時(shí)還在提供者團(tuán)隊(duì)內(nèi)分配職責(zé)以促進(jìn)患者的健康和福祉。在使用飲食調(diào)節(jié)劑的條件下，RDN可以提供與疾病過(guò)程相關(guān)的生理學(xué)和營(yíng)養(yǎng)生物化學(xué)以及可以解決它的飲食變化的專業(yè)知識(shí)。國(guó)家腎臟疾病教育計(jì)劃 （NKDEP） 支持醫(yī)生與RDN的合作，并利用MNT來(lái)改善腎臟疾病的預(yù)防和管理。當(dāng)醫(yī)生發(fā)起討論治療性飲食改變的必要性時(shí)，RDN 提供了 MNT，從而節(jié)省了成本、提高了醫(yī)生效率和積極的結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)和大多數(shù)有醫(yī)生轉(zhuǎn)診的健康保險(xiǎn)公司承保糖尿病和腎臟疾病的MNT服務(wù)。符合條件的患者在第一年最多可以接受 3 小時(shí)的 MNT 治療，在接下來(lái)的幾年中可以接受長(zhǎng)達(dá) 2 小時(shí)的 MNT 治療。NKDEP轉(zhuǎn)介表格可以在 http://nkdep.nih.gov/resources/kidney-diet-referral-form-mnt-508.pdf 找到。提供了一個(gè)轉(zhuǎn)診表格的示例，可用于將結(jié)石患者轉(zhuǎn)診至RDN（圖）。1.2）。

在許多情況下，保險(xiǎn)公司將允許將MNT用于其他服務(wù)，包括腎結(jié)石，當(dāng)RDN被整合到多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)中或在患者與醫(yī)生預(yù)約診所時(shí)以其他方式提供給患者時(shí)，情況尤其如此。目前，許多RDN正在加入以患者為中心的醫(yī)療院和初級(jí)保健辦公室的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[31，32，33]。如果團(tuán)隊(duì)中沒(méi)有 RDN，通?？梢栽卺t(yī)生的醫(yī)院或醫(yī)療保健系統(tǒng)中訪問(wèn)。例如，所有醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)都有RDN;通常可以向設(shè)施的臨床營(yíng)養(yǎng)經(jīng)理請(qǐng)求特定醫(yī)生、診所或患者群體的可用性。現(xiàn)在，大多數(shù)健康維護(hù)組織和門診診所都為患者預(yù)約提供RDN，這些預(yù)約可以由患者自己或轉(zhuǎn)診提供者安排。此外，學(xué)院還提供RDN的國(guó)家目錄，這可能是某些人的資源。

泌尿科醫(yī)生希望將患者轉(zhuǎn)介給RDN進(jìn)行飲食干預(yù)以降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能首先在他們看到患者的醫(yī)院或診所內(nèi)尋找可用的飲食干預(yù)。如果沒(méi)有，那么可能需要轉(zhuǎn)診到外部 RDN，可能是在私人診所或患者的醫(yī)療保健維護(hù)組織內(nèi)。轉(zhuǎn)診可能 （a） 提供患者結(jié)石相關(guān)病史和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的簡(jiǎn)要病史，（b） 要求進(jìn)行飲食評(píng)估以確定導(dǎo)致觀察到的風(fēng)險(xiǎn)因素的任何因素，（c） 要求設(shè)計(jì)干預(yù)措施以解決促成飲食因素，以及 （d） 為 RDN 提供一種將他/她的發(fā)現(xiàn)傳達(dá)給轉(zhuǎn)診醫(yī)生的方法。

結(jié)論

RDN提供的MNT可以識(shí)別可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)獨(dú)立預(yù)防或治療的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。MNT涉及一個(gè)四步過(guò)程，包括評(píng)估，診斷，干預(yù)以及對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病或狀況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。通過(guò)利用 IDNT、由營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)組織學(xué)院創(chuàng)建的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言以及臨床營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃結(jié)果管理系統(tǒng)中的工具，RDN 可以提供、衡量和評(píng)估循證營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，從而為患者的健康和福祉做出重大貢獻(xiàn)。

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