馬玉燕

摘要

隨著國家"單獨二孩"政策的實行，高齡婦女及瘢痕子宮孕婦再次妊娠的并發(fā)癥和合并癥明顯增加，嚴重威脅母兒健康。通過孕前充分準備和孕期規(guī)范檢查，對高危孕婦預防妊娠期并發(fā)癥，可明顯降低孕產(chǎn)婦與圍生兒發(fā)病率及死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

 近年來我國的剖宮產(chǎn)率較高，但隨著國家"單獨二孩"政策的實施，較多經(jīng)產(chǎn)婦面臨瘢痕子宮再次妊娠問題，導致瘢痕妊娠、子宮破裂及前置胎盤并胎盤植入(兇險性前置胎盤)等嚴重并發(fā)癥的風險增加，產(chǎn)時、產(chǎn)后出血及子宮切除等并發(fā)癥顯著升高，嚴重危及母兒安全。且由于部分經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，不僅子癇前期和妊娠期糖尿病(GDM)等母體并發(fā)癥風險增加，并且胎兒染色體異常及畸形的發(fā)生率也明顯升高。因此，需重視經(jīng)產(chǎn)婦孕前咨詢、孕期檢查及并發(fā)癥預防等相關問題，以期降低孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率。

一、孕前準備

(一) 評估孕前高危因素

1

了解孕婦一般情況：詢問月經(jīng)及孕產(chǎn)史，重點詢問上次妊娠的分娩時間及分娩方式，注意有無瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病及GDM史等妊娠高危因素。對于瘢痕子宮，2～3年后瘢痕部位的愈合狀態(tài)最佳[1]，推薦于此期間再次妊娠，妊娠前應用超聲檢查了解子宮瘢痕愈合情況及有無瘢痕憩室等。

2

身體檢查：測量血壓和體重，計算BMI[BMI＝體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)]，BMI正常范圍值為18.5～25.0 kg/m2；檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖及甲狀腺功能[2]等，詢問有無慢性疾病(心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病等)史及家族遺傳病史。有慢性疾病者，需在控制指標正?；蚍€(wěn)定后再妊娠，慢性高血壓者孕前最好將血壓控制在120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，血壓控制穩(wěn)定后再妊娠；糖尿病者孕前將糖化血紅蛋白降至6.0%左右，并穩(wěn)定6周后再妊娠；有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)者，最好控制病情穩(wěn)定半年后再妊娠。

(二)計劃妊娠

1選擇合適的妊娠時機：經(jīng)陰道分娩者至少恢復1年后；剖宮產(chǎn)者至少2年后，考慮瘢痕恢復情況，間隔2～3年時間再次妊娠較好。盡量避免高齡(>35歲)妊娠，年齡35～39歲的孕婦發(fā)生妊娠相關疾病的概率是年齡20歲孕婦的2.5倍，而40歲及以上孕婦妊娠期發(fā)病率(妊娠期高血壓疾病、GDM、早產(chǎn)及胎兒染色體異常等)更高[3]，且高齡婦女多采用輔助生育技術受孕，使妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的風險明顯增加。高齡妊娠不可避免時，應加強監(jiān)護。

2體重管理：孕前BMI≥25.0 kg/m2者，合理膳食，控制體重接近正常后再妊娠；孕前BMI<18.5 kg/m2者，增加膳食營養(yǎng)，注意有無消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)孕前BMI來推薦孕期體重增加的合理范圍[4]。

3補充葉酸：推薦孕前3個月及孕早期補充葉酸0.4～0.8 mg/d，既往有孕神經(jīng)管缺陷(NTD)史的婦女，則需每天補充葉酸4.0 mg。

避免接觸傳染性疾病及環(huán)境有害化學物質(zhì)，改變不良生活方式。

二、孕期檢查

(一) 孕早期

1初次產(chǎn)檢：需仔細詢問月經(jīng)情況，有無腹痛及陰道流血異常情況等，確定孕周，推算預產(chǎn)期。測量血壓、體重，常規(guī)在早孕期行超聲檢查，監(jiān)測妊娠囊位置、大小、數(shù)目及胎心情況，排除異位妊娠，核實孕周(妊娠12周前可根據(jù)頭臀長推算孕周，誤差一般可控制在5 d以內(nèi)；12周后則需要根據(jù)雙頂徑大小推斷孕周)，了解子宮及附件情況[5]，雙胎妊娠者注意絨毛膜性質(zhì)。此外，于妊娠11～13＋6周、頭臀長度為45～84 mm期間，行超聲檢查測量胎兒頸項透明層厚度(NT)。高危者可行絨毛活檢或羊水穿刺[6]；高齡且NT增厚孕婦，也可先行外周血無創(chuàng)DNA檢測，或者聯(lián)合中孕期篩查結果后決定是否行產(chǎn)前診斷(羊水或臍血穿刺)。

2

評估高危因素：若孕婦孕前未曾進行咨詢，則應給予高危因素評估。檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖及甲狀腺功能等?？崭寡恰?.1 mmol/L、<7.0 mmol/L時，不能診斷為糖尿病，但應囑患者控制飲食。孕早期TSH的正常值范圍為0.1～2.5 mU/L，若超過2.5 mU/L，應請內(nèi)分泌科會診給予左旋甲狀腺素(L–T4)片口服治療[2]。

3

瘢痕子宮孕婦的檢查：早孕期首次超聲檢查需特別注意孕婦子宮瘢痕愈合情況及妊娠囊與子宮瘢痕位置的關系。對于瘢痕部位妊娠者，需盡早告知風險，綜合各方面因素考慮是否終止妊娠。瘢痕子宮是子宮破裂的高危因素，孕期需加強超聲檢查對子宮瘢痕缺陷及子宮下段全層厚度(<3.5 mm時，發(fā)生子宮破裂的風險增加[7])的監(jiān)測，有腹痛、臨產(chǎn)征兆、胎心異常情況需及時入院就診。孕早期繼續(xù)補充葉酸0.4～0.8 mg/d，有妊娠劇吐及先兆流產(chǎn)情況時入院治療。

(二)孕中期

1

一般檢查：詢問胎動及飲食、睡眠情況，注意有無腹痛、陰道流血等異常情況。檢查血壓、體重增長情況；測量宮高、腹圍，評估胎兒生長情況；聽診胎心，囑孕婦注意胎動的自我監(jiān)測。

2

特殊檢查：中孕期進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查(推薦妊娠14～20＋6周時進行)，有血清二聯(lián)、三聯(lián)或四聯(lián)及聯(lián)合篩查等不同的方法，其中結合早孕期超聲測量的NT值、孕婦年齡及孕婦血清游離β–人絨毛膜促性腺激素(HCG)和妊娠相關蛋白(PAPP–A)的聯(lián)合篩查，對染色體異常的檢出率最高。21–三體、18–三體高風險者，應進一步行產(chǎn)前診斷(羊水或臍血穿刺)，或進行外周血無創(chuàng)DNA檢測為高風險后進行產(chǎn)前診斷，開放性神經(jīng)管缺陷風險較高者可行超聲隨訪。

      妊娠18～24周進行胎兒系統(tǒng)超聲篩查，篩查胎兒的嚴重畸形。

      妊娠24～28周應進行GDM的篩查，有條件的醫(yī)院可直接行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：清晨先抽取空腹靜脈血1次測空腹血糖，口服含有75 g葡萄糖的液體300 ml(5 min內(nèi))后分別抽取服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計時)，期間靜坐、禁飲食。OGTT的正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖為10.0 mmol/L，2 h血糖為8.5 mmol/L，任一時點血糖值達到或超過以上標準即診斷為GDM。對醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，妊娠24～28周首先檢查空腹血糖，空腹血糖≥5.1 mmol/L，可以直接行OGTT檢查，而4.4 mmol/L ≤空腹血糖<5.1 mmol/L者，應盡早行75 g OGTT，空腹血糖<4.4 mmol/L者，可暫不行75 g OGTT。

3

預防特殊情況下的流產(chǎn)：對有3次以下中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)及宮頸手術史等疑為宮頸機能不全的高危孕婦，可于妊娠14～16周后超聲監(jiān)測宮頸長度，兩周后復查。若宮頸長度<2.5 cm，結合病史及臨床，可診斷宮頸機能不全，給予宮頸環(huán)扎術預防早產(chǎn)[8]。3次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，伴有無痛性宮口開大，建議于妊娠13～16周行預防性宮頸環(huán)扎術。

4

胎盤異常情況的監(jiān)測與處理：經(jīng)產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)及宮腔操作的增加，前置胎盤特別是兇險性前置胎盤及胎盤植入等的發(fā)生明顯增加，前置胎盤孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、貧血、感染及圍生兒發(fā)病率均增加。對于瘢痕子宮孕婦，孕期超聲檢查需特別注意胎盤位置、有無前置胎盤等異常情況，明確前置胎盤的類型及是否合并胎盤植入等，及早識別，充分準備，預防產(chǎn)時大出血的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結局。

(三)孕晚期

1

一般檢查：詢問胎動、宮縮、飲食及運動等情況；測量血壓和體重；檢查宮高、腹圍大小，評估胎兒生長情況；檢查胎位，聽診胎心；超聲檢查評估胎兒大小、胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水量等情況。對妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限等高危孕婦，進一步超聲測量臍動脈收縮期峰值流速和舒張末期峰值流速之比(S/D值)。此外，高危孕婦自妊娠34周可行電子胎心監(jiān)護(NST)，每周1次，評估胎兒宮內(nèi)情況，復查血常規(guī)注意有無貧血等異常情況。注意宮縮情況，預防早產(chǎn)。

2

特殊檢查：B族鏈球菌(GBS)篩查。有條件的醫(yī)療機構，對高危孕婦可于妊娠35～37周取陰道下1/3與肛周的分泌物進行GBS檢查，若GBS陽性，給予抗生素預防感染，可降低新生兒感染率。

三、常見并發(fā)癥預防

(一)子癇前期的預防

     具有妊娠期高血壓疾病史、慢性高血壓史、慢性腎臟疾病史者再次妊娠時，并發(fā)妊娠期高血壓疾病及溶血、肝酶升高、低血小板計數(shù)(HELLP)綜合征、胎盤早剝、腎功能衰竭等疾病的可能性增加。再發(fā)風險與上次妊娠期高血壓疾病的起病孕周及分娩孕周、胎兒生長受限病史有關。

     再次妊娠時需注意：①孕前檢查血壓、肝腎功等情況及檢查評估有無其他并發(fā)癥。對于不適宜再次妊娠者，孕前告知風險；對于一般條件較好的再次妊娠者，孕期需加強監(jiān)護。②指導合理休息及飲食，限制體重過快增加。③自妊娠12周起，口服小劑量阿司匹林50～100 mg/d，對妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有預防作用。④自妊娠16周，預防性補充鈣劑，對疾病的發(fā)生也有一定的預防作用[9]。⑤加強血壓及尿蛋白的監(jiān)測。一旦血壓增高，治療方法同妊娠期高血壓疾病的治療，并每周復查尿蛋白情況，注意有無眼底病變等并發(fā)癥，有無血常規(guī)及肝腎功能異常情況。增加超聲檢查次數(shù)，注意有無胎兒生長受限、羊水量異常等情況，并增加臍動脈 S/D值的監(jiān)測。病情嚴重者，及早住院，適時終止妊娠。

(二)糖尿病孕婦的管理

     有糖尿病及GDM病史者再次妊娠，孕前注意詢問相關病程、并發(fā)癥。在孕前，需接受關于如何控制血糖的相關知識指導；接受多學科(產(chǎn)科、內(nèi)分泌科及營養(yǎng)科等)組成的團隊的孕前指導，并于孕期持續(xù)監(jiān)測血糖、血壓、體重增長等情況；孕前充分評估并治療糖尿病腎病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病、心血管疾病、高血壓、血脂異常、甲狀腺疾病等；充分評估孕前用藥，妊娠后停用或改用對胎兒無影響的藥物。

     因血糖控制水平與妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，研究表明通過孕前咨詢及孕前、孕期嚴格血糖控制，可明顯提高圍產(chǎn)結局，降低死胎、胎兒畸形的發(fā)病率，減少相應的醫(yī)療費用支出[10]。孕前用飲食、藥物或胰島素將糖化血紅蛋白降至不會引起低血糖的最低值，并在接下來的6周內(nèi)，繼續(xù)監(jiān)測血糖控制水平，以降低胎兒畸形、巨大兒、死胎等風險。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)2008年推薦[11]：整個孕期，理想的血糖目標是餐前、睡前和夜間為3.3～5.5 mmol/L，餐后峰值為5.6～7.2 mmol/L，平均每天血糖<6.1 mmol/L，而糖化血紅蛋白<6.0%。孕前血糖可通過降糖藥物控制血糖者，妊娠后改為通過飲食、運動及胰島素控制。

(三)其他

      妊娠合并SLE孕婦孕期密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、腎功能、血小板和補體水平等指標，及早發(fā)現(xiàn)疾病是否活動并及時治療。甲狀腺功能減退者妊娠后口服左旋甲狀腺素片劑量需要加大約25%～30%，妊娠前半期，每月復查一次甲狀腺功能，妊娠26～32周至少檢測一次甲狀腺功能。妊娠期血清TSH的正常值范圍[2]：孕早期0.1～2.5 mU/L，孕中期0.2～3.0 mU/L，孕晚期0.3～3.0 mU/L。

四、經(jīng)產(chǎn)婦分娩時機及分娩方式

(一)非瘢痕子宮孕婦

     非瘢痕子宮妊娠如無經(jīng)陰道分娩禁忌證、妊娠>41周無產(chǎn)兆者，在核實孕周、加強監(jiān)護的基礎上，可給予適當方式引產(chǎn)，宮頸不成熟則促宮頸成熟。有產(chǎn)科指征者，行剖宮產(chǎn)術分娩。目前，許多經(jīng)產(chǎn)婦因為要行輸卵管結扎而選擇剖宮產(chǎn)手術，導致并發(fā)癥增加，因此應充分向患者講明陰道分娩的優(yōu)點及剖宮產(chǎn)術可能的并發(fā)癥，避免無剖宮產(chǎn)指征的經(jīng)產(chǎn)婦因輸卵管結扎的需求選擇剖宮產(chǎn)手術。

(二)瘢痕子宮孕婦

      首先需要修正"一次剖宮產(chǎn)則次次剖宮產(chǎn)"的理念，瘢痕子宮不是行剖宮產(chǎn)的絕對指征。剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩 (vaginal birth after caesarean，VBAC)雖然存在子宮破裂的風險，但發(fā)生率較低，相對于再次剖宮產(chǎn)，成功的VBAC并發(fā)癥少，而失敗的VBAC并發(fā)癥增多[12]。無經(jīng)陰道分娩禁忌證及無經(jīng)陰道試產(chǎn)高危因素的孕婦，可選擇經(jīng)陰分娩。

      通過分娩前篩查VBAC失敗的高危因素、充分評估、積極準備及盡早識別子宮破裂表現(xiàn)，可減少分娩的并發(fā)癥。高危因素有：上次子宮切口非子宮下段橫切口，曾發(fā)生過子宮破裂，高齡，有陰道分娩禁忌證(如絕對頭盆不稱等)，其他產(chǎn)科并發(fā)癥等。排除高危因素，綜合考慮再次剖宮產(chǎn)及VBAC的利弊，美國婦產(chǎn)科協(xié)會(ACOG)[13]2010年發(fā)布VBAC試產(chǎn)的適應證有：

①單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；

②無其他子宮瘢痕或破裂史；

③無陰道分娩禁忌證；

④具備分娩全程監(jiān)測及實施緊急剖宮產(chǎn)術的條件。

      同時提出，雙胎妊娠合并瘢痕子宮不是經(jīng)陰道分娩的禁忌證，妊娠40周后子宮破裂的風險可能增加，但仍有機會經(jīng)陰試產(chǎn)。VBAC不是妊娠晚期引產(chǎn)的禁忌，但瘢痕子宮孕晚期孕婦促宮頸成熟不宜應用米索前列醇。分娩過程中要嚴密監(jiān)測，注意子宮破裂的早期識別，主要依靠持續(xù)的胎心監(jiān)護，若監(jiān)護中出現(xiàn)晚期減速或持續(xù)、頻繁的變異減速以及心動過緩，應考慮為子宮破裂，需行緊急剖宮產(chǎn)術。

(三)瘢痕子宮合并前置胎盤

      兇險性前置胎盤時，產(chǎn)前超聲檢查應明確是否合并胎盤植入，對此類孕婦根據(jù)孕婦及胎兒情況，適時行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。術前充分準備，多學科會診，大量備血，與孕婦及家屬詳細溝通，充分講明大出血及子宮切除的手術風險，確定并實施個體化處理方式。對此類高危孕婦，應注意轉診至有條件的醫(yī)療機構，以保證母兒安全。

綜上所述，對經(jīng)產(chǎn)婦進行孕前咨詢、規(guī)范的指導及孕期檢查，對有高危因素的孕婦進行針對性的并發(fā)癥的預防，選擇合適的分娩時機及方式，可進一步降低經(jīng)產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒各種疾病的發(fā)病率與死亡率，獲得良好的妊娠結局。

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