職工個(gè)人健康檔案表

上傳人：c**** 文檔編號(hào)：418808 上傳時(shí)間：2020-03-31 格式：DOC 頁(yè)數(shù)：4 大小：61KB

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1、醫(yī)療費(fèi)用類型： 檔案號(hào)：藥物過(guò)敏史：?jiǎn)挝宦毠そ】禉n案表姓名： 性別： 年齡： 民族： 籍貫： 文化程度： 血型： 婚姻： 職業(yè)： 出生于 年 月 聯(lián)系電話：身份證號(hào)： 現(xiàn) 患 主 要 疾 病 記 錄疾病名稱診斷年月診斷單位診斷依據(jù)治療情況備注建檔者： 建檔日期 年 月 日1、 個(gè)人健康行為習(xí)慣1、吸煙：開(kāi)始年齡 （歲），吸煙量 支/天，戒煙年齡 （歲）。2、飲酒：開(kāi)始年齡 （歲），飲酒量 克/天，戒酒年齡 （歲）。 常飲：白酒、啤酒、紅酒、黃酒、果酒、其他。3、 飲茶：開(kāi)始年齡 （歲），飲茶量 克/月。 常飲：紅茶、綠茶、花茶、其他。 嗜好：淡茶、濃茶、適中。4、飲食：主食 大米、白面、雜糧；

2、 一日 餐，口味（咸、適中、淡）。5、鍛煉：每周 次，每次鍛煉時(shí)間 分鐘，主要鍛煉方式 。6、生活緊張度：很緊張、緊張、一般、輕松、緊張?jiān)颍?。7、睡眠：每天 小時(shí)，失眠（經(jīng)常、偶爾、從不）8、其他： 。2、 既 往 史1、 既往個(gè)人史：（1） 主要醫(yī)療事件：住院 外科手術(shù)（2） 嚴(yán)重疾病史：高血壓 糖尿病 精神疾病 腦卒中 肺結(jié)核病 肝 病 腎 病 心臟?。?）惡性腫瘤（ ） 其 它 。（3） 主要生活事件：（4） 生育史：子女 人， 早產(chǎn)數(shù) ， 足月產(chǎn)數(shù) ， 流產(chǎn)數(shù) ， 人流 次， 引產(chǎn) 次。（5） 避孕措施：結(jié)扎 放環(huán) 工具 服藥 其他。（6） 月經(jīng)史：初潮年齡 歲， 經(jīng)期 天， 周期 天， 絕經(jīng)年齡 歲。2、 既往家族病史：精神疾病 冠心病 惡性腫瘤 高積壓病 腦卒中 糖尿病 青光眼 其他 。 家庭生活主要事件：3、 殘疾情況：視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 語(yǔ)言殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾 其他殘疾 殘疾證號(hào) 。三、 體 檢 記 錄項(xiàng) 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身高（CM） 體重（KG） 血壓（mmHg）營(yíng) 養(yǎng) 狀 況視 力聽(tīng) 力牙 齒頸 部心 肺肝 脾腹 部脊 柱四 肢皮 膚醫(yī) 生 簽 名

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