健康狀況自我評估表格.docx健康狀況自我評估表
健康狀況自我評估表
1．體力活動度
1分O分
您是否維持每星期有3～4次的運動，每次
至少30分鐘?有沒有
(2)在運動前后，是否有暖身的準備活動?
有沒有
您的體質(zhì)指數(shù)是否在18．、蠔油等含鹽量高的調(diào)味品?
有沒有
您吃魚和雞肉的次數(shù)，是否多于牛肉、豬
肉?是不是
您是否盡量攝取含膳食纖維量高的食物
(例如：蔬菜、水果、全谷類)?
是不是
得分：
5．煙、酒和其他藥物使用
1點0點
您是否抽煙、煙斗、雪茄、咀嚼煙草或
服用其他藥物?沒有有
您是否限制自己一天酒的飲用少于2瓶鋁罐啤酒的酒精含量?有沒有
您的家人或朋友，有否建議或抱怨您的飲酒量，或是服用某種藥物太多?
沒有有
當您喝酒或服用某些藥物時，是否會有無法記憶起某些事情的現(xiàn)象?
不會會
您是否會借由喝酒或服用藥物，來處理自己生活上的壓力，或是其他問題?
不會會
當您服用藥物之前，是否會先看清楚
得分：
6．意外事件的預(yù)防
1點0點
當您喝酒或服用某些藥物(例如感冒藥)
之后，是否會開車?或是乘坐喝過酒或服用某些藥物的人所開的車?不會會
您是否遵守交通規(guī)則，以及保持應(yīng)有的速
度?是不是
當您開車或乘坐他人的車子時，是否隨時
系上安全帶?是不是
您是否定期維修您所使用的車子?
有沒有
（5)您是否會躺在床上或沙發(fā)上抽煙?不會會
您是否適當處理、存放家庭使用的清潔劑、殺蟲劑、化學品、溶劑和電器?
有沒有
得分：
7．生活、精神和自我價值觀
1點O點
您是否滿意日常的娛樂、消遣?
滿意不滿意
(2)依個人價值觀，您是否滿意目前的工作
滿意不滿意

?
依個人價值觀，您是否滿意目前的休閑生
活?滿意不滿意
您是否有困難去接受一個在生活方式和價值觀上與您不同的人?沒有有
您是否滿意自己的精神生活?
滿意不滿意
得分：
8．精神壓力和資助
1點O點
您是否滿意自己對生活的憧憬?
滿意不滿意
(2)您是否經(jīng)常笑?
有沒有
您是否輕常隱藏自己的憤怒不滿，而不適
當?shù)乇憩F(xiàn)出來?不是是
當您決定一件事情時，是否會將壓力和不
安減到最少?會不會
在每天的日常生活中，您是否有讓自己放
松的時間?有沒有
過去幾年，當工作或家庭有任何變化時，
您是否有適應(yīng)上的困難?沒有有
您是否有計劃或心理準備，去面對某些會造成您心理壓力的事情?有沒有
過去一年當中，您的家人好友當中，是否有重病、重傷或過世？沒有有
您是否會經(jīng)常焦慮或自責?
沒有有
過去一年，您是否曾因某些事故，而影響您的健康、飲食或睡眠?沒有有
當您正要睡覺，或在睡眠中被吵醒，是否
能夠很容易的再人睡?能不能
當您醒來時，是否覺得自己有足夠的休
息?是不是
生活中，是否至少有一個人可以讓您傾訴或討論個人所擔心焦慮的問題?
有沒有
在可以傾訴的朋友中，您是否覺得自己被
尊重?是不是
是否有人可以隨時幫助您，例如金錢上救
急?有沒有
您是否滿意自己對他人的幫助?
滿意不滿意
得分：
9
1點

．
O點

生

活

環(huán)

境
您是否經(jīng)常身處在一個空氣和噪聲污染的
環(huán)境中?不是是
您是否經(jīng)常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物質(zhì)的環(huán)境中?不是是
您是否經(jīng)常會因生病或沒有意愿，而不去
上班、上學或做例行活動?沒有有
您是否經(jīng)常坐著一小時以上?
是不是
您是否滿意自己，計劃、處理工作負荷的
方式?滿意不滿意
您在工作上的表現(xiàn)，是否得到適當?shù)馁澷p?
有沒有
您是否有很平衡的工作和休閑生活?
有沒有
分：
10．機體衰老程度評估
1點O點
很少吃黃綠色的蔬菜和水果不是是
(2)
有
(3)
不是

有挑食的毛病
沒有
喜歡吃油膩的菜
是
口味重，味道淡了的話馬上就加鹽或醬油不是是
(5)

喝酒

并且

經(jīng)常

過量
不是

是
(6)

肥

胖
沒有

有
有慢性病，并且經(jīng)常服用化學藥品沒有有
有吸煙，并且經(jīng)常與吸煙者在一起不是是
每周運動不到一次，或者經(jīng)常進行劇烈運
動不是是
(10)長期睡眠不足
不是是
(11)感覺身體常常冰涼
沒有有
有肥胖、糖尿病、高血壓、癌癥等家族
史沒有有
擔心和煩惱的事很多
沒有有
(14)嚴肅，不茍言笑
不是是
居住或

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