【摘要】婚前檢查、孕前檢查和產(chǎn)前檢查是預(yù)防和減少出生缺陷發(fā)生的主要方法，目前“國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目”已逐步在農(nóng)村乃至城市全覆蓋。本文對孕前檢查及與婚前檢查和產(chǎn)前檢查的相互聯(lián)系進(jìn)行了綜述，并探討了其基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的特性。

中國是出生缺陷高發(fā)國家，其發(fā)生率約為5.6%，每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例。加強(qiáng)出生缺陷綜合防治，是提高國家人口素質(zhì)、建設(shè)人力資源強(qiáng)國的重要戰(zhàn)略任務(wù)，是政府義不容辭的責(zé)任[1]。為了使預(yù)防出生缺陷關(guān)口前移，完善孕前危險因素篩查和孕前檢查，建立整個孕前保健的健康教育和咨詢、健康狀況檢查和健康指導(dǎo)服務(wù)體系，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，原國家人口計生委和財政部共同組織實(shí)施了“國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目”(簡稱“孕前檢查項(xiàng)目”)，目前各地在已取得成績和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，正在提質(zhì)提速，創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)，推進(jìn)孕前檢查項(xiàng)目全覆蓋，建立長效工作機(jī)制[2]。從而形成了醫(yī)學(xué)檢查上預(yù)防出生缺陷的婚前檢查、孕前檢查和產(chǎn)前檢查(簡稱“三前檢查”)三道防線。

一、“三前檢查”現(xiàn)狀和特點(diǎn)

1.婚前檢查：中國古代直至解放前后男女以婚禮確立婚姻關(guān)系，新中國成立后《婚姻法》規(guī)定只要男女雙方在結(jié)婚登記機(jī)關(guān)辦理了結(jié)婚登記手續(xù)(領(lǐng)取結(jié)婚證)便確定了夫妻關(guān)系，沒有明確的婚前健康檢查的要求。1986年原衛(wèi)生部和民政部共同下發(fā)了《關(guān)于婚前健康檢查問題的通知》，對婚前檢查問題做出了具體規(guī)定，那些在婚檢中被發(fā)現(xiàn)患有法律規(guī)定禁止結(jié)婚或者暫緩結(jié)婚疾病的，民政部門不予批準(zhǔn)登記結(jié)婚。其后的《婚姻登記管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國母嬰保健法》和《中國婦女兒童發(fā)展綱要》進(jìn)一步強(qiáng)化了婚檢制度，截至2002年底，全國婚前醫(yī)學(xué)檢查率城市達(dá)到78.6%，農(nóng)村達(dá)到59.4%。自2003年10月1日中國開始實(shí)施新的婚姻登記條例，婚檢從“強(qiáng)制”改為“自愿”后，全國婚檢率開始迅速下降[3-4]。相關(guān)研究顯示，中國出生缺陷發(fā)生率有所上升趨勢可能與其存在一定關(guān)系，因此認(rèn)為提倡婚前檢查，同時加強(qiáng)孕前檢查及產(chǎn)前檢查對改善中國出生缺陷發(fā)生有幫助[5]。

2.孕前檢查：出生缺陷三級預(yù)防策略中，一級預(yù)防最為積極主動、經(jīng)濟(jì)安全。2010年和2011年，原國家人口計生委和財政部分二批在全國開展孕前檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作，2012年進(jìn)一步推進(jìn)到全國60%縣(市、區(qū))的1 714個縣進(jìn)行試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作特點(diǎn)是(1)明確任務(wù)和目標(biāo)，其任務(wù)是為符合生育政策、計劃妊娠的農(nóng)村夫婦(包含流動人口)提供健康教育、健康檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)、追蹤隨訪等免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)。每對夫婦孕前優(yōu)生健康檢查經(jīng)費(fèi)240元，所需經(jīng)費(fèi)由中央和地方財政設(shè)立專項(xiàng)，按比例分級負(fù)擔(dān)；目標(biāo)是孕前優(yōu)生檢查人群覆蓋率逐步達(dá)到80%。(2)大力強(qiáng)化宣傳倡導(dǎo)和健康教育，充分發(fā)揮人口計生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，利用多種形式進(jìn)行社會宣傳，讓免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的好政策家喻戶曉、深人人心。(3)提高服務(wù)的可及性，讓準(zhǔn)備妊娠夫婦及早獲得科學(xué)知識，樹立優(yōu)生意識，建立科學(xué)文明生活方式，減少出生缺陷發(fā)生風(fēng)險，努力提高孕前優(yōu)生檢查人群覆蓋率。(4)科學(xué)普及優(yōu)生知識，規(guī)范開展健康檢查，正確進(jìn)行咨詢指導(dǎo)，提高孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范開展技術(shù)服務(wù)。(5)成立專家指導(dǎo)組，加強(qiáng)知識技能培訓(xùn)，全面提升服務(wù)人員素質(zhì)，強(qiáng)化質(zhì)量評估，以加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制[6-7]。2013年“二部委”決定推進(jìn)國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目農(nóng)村和城市全覆蓋，新增項(xiàng)目縣(市、區(qū))1 076個，要求達(dá)到兩個“80%以上”，即農(nóng)村計劃懷孕夫婦優(yōu)生科學(xué)知識知曉率達(dá)到80%以上；農(nóng)村計劃懷孕夫婦參加免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的主動性和自覺性不斷增強(qiáng)，目標(biāo)人群覆蓋率逐步達(dá)到80%以上[8]。2013年9月現(xiàn)國家衛(wèi)生計生委召開加強(qiáng)婦幼健康服務(wù)管理電視電話會議，要求全面推進(jìn)國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查全覆蓋，完善省級檢驗(yàn)質(zhì)量監(jiān)測中心和孕前優(yōu)生數(shù)據(jù)中心建設(shè)，組織國家和省級檢驗(yàn)質(zhì)量室間質(zhì)評；還要求加強(qiáng)出生缺陷綜合防治，落實(shí)出生缺陷防治干預(yù)措施，將出生缺陷綜合防治工作與婚前、孕前、產(chǎn)前和新生兒保健相結(jié)合[9]。

3.產(chǎn)前檢查：為減少出生缺陷發(fā)生，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了出生缺陷“三級預(yù)防”策略。一級預(yù)防是在孕前及孕早期(又稱為圍孕期)階段進(jìn)行綜合干預(yù)，通過健康教育、選擇最佳生育年齡、遺傳咨詢、孕前保健、孕期合理營養(yǎng)、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、預(yù)防感染、謹(jǐn)慎用藥、戒煙、戒酒等，減少出生缺陷的發(fā)生；二級預(yù)防是在孕期通過孕前篩查和產(chǎn)前診斷識別胎兒的嚴(yán)重先天缺陷，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少出生缺陷兒的出生；三級預(yù)防是對新生兒先天性疾病進(jìn)行篩查，對出生缺陷兒進(jìn)行治療和康復(fù)，避免或減輕致殘，提高患兒生活質(zhì)量[10]。由此可見產(chǎn)前檢查主要屬于二級預(yù)防，其目的是減少出生缺陷兒出生。

二、孕前檢查項(xiàng)目分析和比較[8,11]

1.孕前檢查項(xiàng)目總目標(biāo)：建立免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查制度，讓每一對計劃懷孕夫婦都能享受到免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)，有效降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險，提高出生人口素質(zhì)。

2.孕前檢查項(xiàng)目實(shí)施范圍：全面推進(jìn)國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查全覆蓋，2013年在全國除四川省、西藏自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)部分不具備條件的69個偏遠(yuǎn)區(qū)縣外的所有縣(市、區(qū))，共計2 790項(xiàng)目縣(市、區(qū))普遍開展。

3.孕前檢查項(xiàng)目服務(wù)機(jī)構(gòu)：免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查各項(xiàng)服務(wù)由縣級計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)、同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配合參與?？h級計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮計劃生育流動服務(wù)車功能，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)開展服務(wù)，鄉(xiāng)級計劃生育服務(wù)人員和村級計劃生育專干配合開展相關(guān)工作?？h級計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，應(yīng)委托同級公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展免費(fèi)檢查，按同等標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用。

4.孕前檢查項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付：每對計劃懷孕夫婦免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查經(jīng)費(fèi)國家結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為240元，所需資金由中央財政和地方財政共同負(fù)擔(dān)。其中，西部地區(qū)由中央財政負(fù)擔(dān)80%，地方財政負(fù)擔(dān)20%；中部地區(qū)由中央財政和地方財政分別負(fù)擔(dān)50%；東部地區(qū)由中央財政負(fù)擔(dān)20%，地方財政負(fù)擔(dān)80%。地方負(fù)擔(dān)的資金以省級財政為主。

5.“三前檢查”比較：孕前檢查項(xiàng)目與婚前檢查和產(chǎn)前檢查比較具有國家免費(fèi)和逐步全覆蓋等優(yōu)點(diǎn)，見表1。

表1“三前檢查”比較

三、孕前檢查項(xiàng)目內(nèi)容和關(guān)聯(lián)

1.孕前檢查項(xiàng)目內(nèi)容：孕前優(yōu)生健康檢查基本服務(wù)內(nèi)容包括19項(xiàng)，見表2。第1項(xiàng)為優(yōu)生健康教育，是通過多種方式，向計劃懷孕夫婦宣傳優(yōu)生科學(xué)知識，增強(qiáng)出生缺陷預(yù)防意識，樹立“健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒”的預(yù)防觀念。與計劃懷孕夫婦充分溝通，了解需求，建立良好人際關(guān)系。積極引導(dǎo)夫婦接受知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，共同接受孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前準(zhǔn)備。第2項(xiàng)是病史詢問，主要了解孕育史、疾病史、家族史、用藥情況、生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、環(huán)境危險因素等。第3項(xiàng)體格檢查，常規(guī)檢查包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等，按常規(guī)操作完成男女雙方體格檢查后再分別進(jìn)行男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查。第4～12項(xiàng)統(tǒng)稱為實(shí)驗(yàn)室檢查9項(xiàng)。第13～16項(xiàng)合稱實(shí)驗(yàn)室篩查4項(xiàng)。第17項(xiàng)影像學(xué)檢查，即婦科超聲常規(guī)檢查。第18項(xiàng)風(fēng)險評估和咨詢指導(dǎo)，即依據(jù)所獲得的計劃懷孕夫婦雙方的病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，識別和評估夫婦存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風(fēng)險因素，形成評估建議，依據(jù)評估結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群(風(fēng)險評估未發(fā)現(xiàn)異常的計劃懷孕夫婦)和高風(fēng)險人群(經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)一個或多個方面有異常的計劃懷孕夫婦)，對一般人群，告知可以準(zhǔn)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)，而對風(fēng)險評估為高風(fēng)險的計劃懷孕夫婦，進(jìn)行面對面咨詢，給予個性化指導(dǎo)，在普遍性指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，告知存在的風(fēng)險因素及可能給后代帶來的危害，提出進(jìn)一步診斷、治療或轉(zhuǎn)診的建議和干預(yù)措施，必要時建議暫緩懷孕。第19項(xiàng)早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪，及時準(zhǔn)確了解懷孕信息，收集出生缺陷等不良妊娠結(jié)局相關(guān)信息，為評估服務(wù)效果、提高服務(wù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)資料[12]。

2.婚前檢查醫(yī)學(xué)意見：雖然孕前檢查內(nèi)容較全面地對出生缺陷進(jìn)行一級預(yù)防，然而婚前檢查仍然有著重要意義?；榍皺z查能夠更早地進(jìn)行孕前醫(yī)學(xué)干預(yù)；通過婚前檢查，婚姻當(dāng)事人對自己的身體狀況能有更深的了解，因而能積極采取治療或預(yù)防措施；婚前檢查對一些傳染性疾病的早期診斷和治療，避免將疾病傳給配偶和下一代；婚前檢查可發(fā)現(xiàn)生殖系統(tǒng)異常，避免影響婚姻生活。最主要的是通過婚前檢查提出醫(yī)學(xué)意見[3,13]，見表3。

3.產(chǎn)前檢查相關(guān)內(nèi)容：在《孕前和孕期保健指南(第1版)》中，產(chǎn)前檢查包括健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目(分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目)，其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項(xiàng)目適用于所有的孕婦，輔助檢查項(xiàng)目中，有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查中與孕前檢查相關(guān)聯(lián)的必查項(xiàng)目內(nèi)容[14]見表4，由此可見，享受國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的孕婦，如無特殊情況在妊娠20周(5個月)以前可不必重復(fù)輔助檢查的必查項(xiàng)目，僅需進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)和常規(guī)保健。

表2孕前優(yōu)生健康檢查基本服務(wù)內(nèi)容

表3婚前檢查醫(yī)學(xué)意見

表4產(chǎn)前檢查必查項(xiàng)目

四、孕前檢查項(xiàng)目的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化特性分析

公共服務(wù)是一個國家在特定歷史發(fā)展時期，按照本國自身的政治決策程序，基于效率、公平、歷史傳統(tǒng)、公眾意愿、國家長遠(yuǎn)利益等各種原因，由政府利用公共資源和財政資金為整個社會或特定社會群體提供的所有服務(wù)，是政府職能的體現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)社會公平為目標(biāo)。基本公共服務(wù)均等化是與社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相聯(lián)系的動態(tài)過程，服務(wù)內(nèi)容和范圍隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷變化和擴(kuò)增，政府運(yùn)用所掌握的公共資源，在不同階段根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)界定不同的基本公共服務(wù)內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化政策的落實(shí)，是依托于項(xiàng)目的有效開展，項(xiàng)目的準(zhǔn)入機(jī)制最主要的就是明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的界定原則、步驟流程以及資源等。文獻(xiàn)資料統(tǒng)計顯示，現(xiàn)有涉及均等化準(zhǔn)入機(jī)制的研究均基于理論層面，針對政策實(shí)踐的實(shí)證研究需要進(jìn)一步探索和強(qiáng)化[15]。孕前檢查項(xiàng)目是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的一項(xiàng)實(shí)踐，由于取消強(qiáng)制婚前檢查后婚檢率下降和中國出生缺陷發(fā)生率上升趨勢，特別是出生缺陷發(fā)生率農(nóng)村明顯高于城市[16]。2010年起，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，由原國家人口計生委和財政部共同組織實(shí)施“國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目”至今已逐步在農(nóng)村乃至城市全覆蓋。該項(xiàng)目具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的特征包括(1)服務(wù)項(xiàng)目范圍是純公共服務(wù)；(2)項(xiàng)目納入原則是逐步農(nóng)村乃至城市全覆蓋；(3)項(xiàng)目決策主體是國家政府單獨(dú)決策以最大程度上保障均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；(4)服務(wù)提供方是由政府經(jīng)過能力考察而選取的下屬機(jī)構(gòu)，如無能力或資質(zhì)則由政府承擔(dān)遴選、監(jiān)督以及費(fèi)用支付等責(zé)任而將部分公共服務(wù)(如實(shí)驗(yàn)室檢查和篩查等)外包給有資質(zhì)的組織機(jī)構(gòu)；(5)服務(wù)接受方是由政府根據(jù)具體公共服務(wù)項(xiàng)目的特性而確定，首先保障農(nóng)村和流動人口的需求，乃至延伸至城市人口的需求；(6)具體服務(wù)準(zhǔn)入方式是以“標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)”測算公共服務(wù)需求，定量確定服務(wù)項(xiàng)目納入方式；(7)財政保障制度是中央政府根據(jù)不同地區(qū)確定支付規(guī)模和力度，確定省級及以下財政管理體系；(8)具體供給任務(wù)分配是中央政府部門對省級政府部門進(jìn)行任務(wù)分配，省級政府部門再對下級政府部門進(jìn)行任務(wù)分配，明確各級政府的供給任務(wù)；(9)監(jiān)控評價方式是政府獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)控評價，建立多級監(jiān)控評價指標(biāo)體系(如檢驗(yàn)質(zhì)量室間質(zhì)評等)；(10)運(yùn)行機(jī)制是在試點(diǎn)前確定具體服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施方案和技術(shù)服務(wù)規(guī)范，并出版健康教育、體格檢查、臨床檢驗(yàn)操作、婦科超聲檢查和優(yōu)生咨詢等5本服務(wù)指南，在試點(diǎn)后出版風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊[17-18]。因而有利于保障服務(wù)的有效提供和利用，有利于孕前檢查項(xiàng)目的順利進(jìn)行，有利于孕前優(yōu)生健康檢查工作長效機(jī)制的建立。

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產(chǎn)前檢查與孕期保健

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