知情同意書

尊敬的新媽媽:
您好! 恭喜您及您的家庭新添一位可愛的小寶寶！
母乳是嬰兒最理想的天然食物。世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UNICEF)倡導(dǎo)嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)是最佳的喂養(yǎng)方式。研究表明母乳喂養(yǎng)自信心對母乳喂養(yǎng)程度和持續(xù)時(shí)間都有重要的影響作用。
我是上海市第一婦嬰保健院的產(chǎn)科護(hù)士,進(jìn)行本研究旨在通過問卷調(diào)查分析目前產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)相關(guān)影響因素，以及你的預(yù)估母乳喂養(yǎng)時(shí)間，需要您的配合與支持。我們很感謝您參與本次研究!
1.本次研究的參與完全是自愿的，您可以在任何時(shí)間選擇退出。
2.參加本項(xiàng)研究，我們不會(huì)向您收取任何費(fèi)用。
3.本研究不僅不會(huì)對您造成任何傷害，而且可以很好地幫助您建立母乳喂養(yǎng)，減輕產(chǎn)后焦慮和抑郁。
4.您是否參加本研究不會(huì)對您的醫(yī)療服務(wù)及治療造成任何影響。
5.整個(gè)研究完全保密。問卷將會(huì)編號(hào)用于分析資料，而不是來記住您的名字。
6.本次研究只報(bào)告成組的數(shù)據(jù)，不會(huì)將您的數(shù)據(jù)單獨(dú)列出。
7.在您答問卷的過程中如果感到疲勞或不太舒服，您可以把調(diào)查表放在一邊，等您感覺好些再完成。如果您想了解調(diào)查的情況，您可以與發(fā)調(diào)查表的研究者聯(lián)系。
非常感謝您的參與!

一般情況調(diào)查表
下面的問題是關(guān)于您的一般情況的,請根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫。

LATCH評分量表
本表單主要評估寶寶含乳時(shí)的表現(xiàn)，包括含接、吞咽、乳頭類型、是否舒適、是否需要支持等等，請點(diǎn)選最符合您現(xiàn)在喂養(yǎng)情況的選項(xiàng)，謝謝！

需重復(fù)嘗試以獲得持續(xù)的含接或者吮吸 需將乳頭保持在嘴里以刺激吮吸

自發(fā)的，間歇的（<24小時(shí)） 自發(fā)的，頻繁的（24小時(shí)）

很少的支持（例如抬升頭部，放置枕頭支撐） 教授喂哺一邊，媽媽喂另一邊，工作人員做好支撐，然后換過來

不需要工作人員協(xié)助，媽媽能夠?qū)雰悍胖煤?，以及抱?/p>

*

分娩后多久有乳房漲滿感或能擠（吸）出較多初乳？(具體到產(chǎn)后幾個(gè)小時(shí)，越具體越好)（）小時(shí)

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在過去的24 小時(shí)內(nèi)，您為孩子進(jìn)行的喂養(yǎng)屬于以下哪一種:

②除母乳外，還給嬰兒吃維生素、水、果汁，但每天不超過1~2 次，每次不超過1~2 口。

③每天的配方奶的攝入少于1 瓶，母乳占全部嬰兒食物的80%及以上的喂養(yǎng)。

④每天至少1 瓶配方奶，母乳占全部嬰兒食物的20%~79%的喂養(yǎng)。

⑥母乳僅僅是安慰嬰兒或者完全給予代乳品代替母乳，不提供熱量。

*

您愛人對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度是:從用數(shù)字1到10代表，一點(diǎn)都不支持到非常支持，請選擇數(shù)字

母乳喂養(yǎng)自信心量表

在下面的每一道題后面是描述您對母乳喂養(yǎng)有多少信心的可能的答案請?jiān)谧罱咏惺艿臄?shù)字上打勾。

*

2.就像我面臨其他的挑戰(zhàn)一樣，我能成功地應(yīng)對母乳喂養(yǎng)

*

3.沒有使用配方奶補(bǔ)充添加，而是母乳喂養(yǎng)我的寶寶

*

4. 確信在整個(gè)喂養(yǎng)過程中，我的寶寶是正確地含接的

下面的問題是想了解一下您最近一周(7天)的心理狀況的,請仔細(xì)閱讀每一個(gè)題目,按照實(shí)際情況選擇最符合您的答案,答案沒有對與錯(cuò)之分,請放心填寫。

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