概述

糖皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致的臨床綜合征 多發(fā)于20~45歲，女性多于男性 向心性肥胖、滿月臉、高血壓等癥狀 手術(shù)治療、放療或藥物治療

疾病定義

庫欣綜合征（Cushing’s syndrome，CS），又稱皮質(zhì)醇增多綜合征，是一種因腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素而引起的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)包括滿月臉、向心性肥胖、紫紋、多血質(zhì)外貌、高血壓、骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性糖尿病等。

流行病學(xué)

庫欣綜合征是可發(fā)生于任何年齡的一種臨床綜合征，多發(fā)于20~45歲，成人多于兒童，女性多于男性。國內(nèi)暫時(shí)沒有關(guān)于庫欣綜合征發(fā)病率的權(quán)威數(shù)據(jù)；據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，每年每100萬人中發(fā)病2~3例，每100萬人中有40例庫欣綜合征患者。

疾病類型

根據(jù)病因，庫欣綜合征可分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性兩大類。

ACTH依賴性庫欣綜合征

因下丘腦-垂體或垂體以外的某些腫瘤組織分泌過量ACTH或促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH），引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量糖皮質(zhì)激素。包括垂體性庫欣綜合征（即庫欣病，Cushing disease) 、異位ACTH綜合征和異位CRH綜合征。

庫欣病

最常見，約占庫欣綜合征的70%左右。由垂體分泌過量的ACTH引起。絕大多數(shù)庫欣病的病因是垂體ACTH微腺瘤（約占80%）。根據(jù)垂體腺瘤的大小，可將其分為微腺瘤（直徑<10mm）、大腺瘤（直徑10~30mm）和巨大腺瘤（直徑>30mm）。促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞彌漫性增生。極少數(shù)垂體ACTH瘤可向顱內(nèi)其他部位伸展，甚至遠(yuǎn)處（肺、肝）轉(zhuǎn)移。

異位ACTH綜合征

比較少見。 指垂體以外的腫瘤組織分泌過量的ACTH或ACTH類似物，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素及性激素，并引起一系列全身癥狀。最常見的病因?yàn)榉尾磕[瘤（尤其是小細(xì)胞肺癌，約占50%），其次分別為胸腺腫瘤、胰腺腫瘤及支氣管腫瘤，還可能有胃腸道、生殖系統(tǒng)、前列腺等部位的腫瘤。

異位CRH綜合征

比較罕見，是由于腫瘤組織分泌過量的CRH，刺激垂體ACTH細(xì)胞增生，從而使ACTH分泌增加。

ACTH非依賴性庫欣綜合征

主要為腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腺癌，分別占庫欣綜合征的10%和6%。表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生自主分泌過量糖皮質(zhì)激素，多為單側(cè)。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤罕見。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌

自主分泌過量的糖皮質(zhì)激素，致血皮質(zhì)醇升高，并抑制下丘腦CRH和垂體ACTH細(xì)胞分泌，血ACTH水平通常較正常減低，腺瘤以外同側(cè)腎上腺及對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮。

腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生

包括原發(fā)性色素沉著結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)?。ê币姡瑢僮陨砻庖咝阅I上腺皮質(zhì)病變）、ACTH非依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生（AIMAH）、抑胃肽依賴性庫欣綜合征等。原發(fā)性色素沉著結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病的特征是雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)多發(fā)性自主分泌的色素沉著的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間皮質(zhì)組織萎縮；AIMAH的特征是雙側(cè)腎上腺呈皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能被抑制，血漿ACTH水平低。

其他類型庫欣綜合征

外源性庫欣綜合征：多因長期服用較大劑量外源性糖皮質(zhì)激素。異位腎上腺庫欣綜合征。兒童庫欣綜合征：較少見，10歲以上患者多為增生，10歲以下患者多為腫瘤。生長緩慢，骨骼發(fā)育延遲。應(yīng)激性庫欣綜合征。糖皮質(zhì)激素受體病。糖皮質(zhì)激素過度敏感綜合征。

病因

庫欣綜合征的主要病因是下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸調(diào)控失常，腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致一系列表現(xiàn)。

基本病因

有關(guān)庫欣綜合征的基本病因，可分為ACTH依賴性和ACTH非依賴性兩大類。

ACTH依賴性庫欣綜合征

指的是因ACTH或CRH分泌過量，過量ACTH長期刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，并分泌過量的糖皮質(zhì)激素，從而引起全身各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)。過量的ACTH或CRH多來自于下丘腦-垂體或垂體以外的某些腫瘤組織。

ACTH非依賴性庫欣綜合征

指的是腎上腺皮質(zhì)自主分泌過量糖皮質(zhì)激素，多因腫瘤或增生導(dǎo)致。

誘發(fā)因素

長期服用較大劑量外源性糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致外源性庫欣綜合征。

癥狀

庫欣綜合征常有糖皮質(zhì)激素長期過多分泌，既可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂，也可導(dǎo)致其他多種激素分泌異常。肥胖是比較明顯的癥狀，隨著疾病的發(fā)展，肥胖逐漸呈向心性分布，其他全身癥狀逐漸明顯。

典型癥狀

向心性肥胖

病程起初可表現(xiàn)為均勻肥胖，且多為輕到中度肥胖，但隨著疾病發(fā)展，患者逐漸表現(xiàn)為向心性肥胖。特征性表現(xiàn)是滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪沉積增多、懸垂腹。疾病后期由于肌肉消耗，患者四肢相對瘦小。

高血壓

高血壓通常為持續(xù)性，收縮壓和舒張壓都會(huì)有中度升高，并且伴有輕度水腫。約80%庫欣綜合征患者有高血壓癥狀。

蛋白質(zhì)代謝障礙表現(xiàn)

患者可表現(xiàn)為面色暗紅、皮膚菲薄，可清晰看到皮下毛細(xì)血管，呈現(xiàn)為多血質(zhì)面容。腹部、大腿內(nèi)外側(cè)、臀部等處可見紫紋（特征性表現(xiàn)）。這是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)過度分解，皮膚彈力纖維斷裂。

糖代謝異常

患者可能有糖耐量異常，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)類固醇性糖尿病。

肌肉骨骼異常

可有四肢肌肉萎縮，晚期可見骨質(zhì)疏松，可出現(xiàn)明顯骨痛。

性功能改變

患者性腺功能明顯減退。女性患者可有痤瘡、多毛、月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)不育；男性患者可有陽痿、睪丸變小、性欲減退等。

造血系統(tǒng)改變

患者血液中中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少，因此患者易合并各種感染。

其他

少數(shù)患者可見電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為低血鉀性堿中毒。半數(shù)患者可見精神狀態(tài)的改變。異位ACTH綜合征患者皮膚可有明顯的色素沉著。

就醫(yī)

當(dāng)出現(xiàn)激素分泌過多引起的各個(gè)系統(tǒng)不同癥狀，如向心性肥胖、高血壓、紫紋等，影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，進(jìn)行全面的評(píng)估和判斷。

有典型癥狀體征者，醫(yī)生通過觀察患者外觀往往即可初步診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查則有助于醫(yī)生進(jìn)一步明確診斷。確診疾病后醫(yī)生仍會(huì)通過一些檢查明確患者的庫欣綜合征具體類型及病因，以便選擇合適的治療方案。

就診科室

首診于內(nèi)分泌科，后期可能需要到神經(jīng)外科進(jìn)行治療。

相關(guān)檢查

病史和查體

個(gè)人史和家族史：包括年齡、職業(yè)、既往病史等。自覺癥狀：是否有肥胖、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、性功能改變等癥狀。平時(shí)服用的藥物：包括處方藥、非處方藥、中藥、維生素或其他膳食補(bǔ)充劑等。體格檢查：是否有高血壓、向心性肥胖、腹部等處紫紋等表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定。血皮質(zhì)醇測定及晝夜節(jié)律變化。血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）測定。
血電解質(zhì)及血?dú)夥治觥?mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）：門診患者的有效篩選試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）：是該病的重要定性診斷試驗(yàn)。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST）：用于定位診斷，可用來判定是否為ACTH依賴性。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn)。

影像學(xué)檢查

主要用于進(jìn)行定位診斷。

腎上腺B超。垂體或腎上腺CT檢查或磁共振成像（MRI）。放射性核素碘化膽固醇腎上腺掃描。18F-FDG（PET/CT顯像劑）PET/CT檢查。
生長抑素受體顯像。雙側(cè)巖下竇靜脈取血。

鑒別診斷

肥胖癥

有肥胖體征，代謝異常等，但并非皮質(zhì)醇分泌過量引起，可以通過1mg過夜地塞米松抑制或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)與庫欣綜合征進(jìn)行鑒別。

抑郁癥

可有代謝異常，精神狀態(tài)改變等，并非皮質(zhì)醇分泌過量引起，可以通過1mg過夜地塞米松抑制或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)與庫欣綜合征進(jìn)行鑒別。

妊娠

在此期間血皮質(zhì)醇濃度會(huì)增高，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，需要和妊娠合并庫欣綜合征相鑒別。

假性庫欣綜合征

嚴(yán)重抑郁、酗酒、神經(jīng)性厭食、應(yīng)激等均會(huì)引起皮質(zhì)醇升高，應(yīng)注意與庫欣綜合征進(jìn)行鑒別。

治療

庫欣綜合征的合理治療取決于其病因。一般首選手術(shù)治療，無法手術(shù)或手術(shù)失敗者可進(jìn)行藥物治療或其他治療。

治療目的：治療原發(fā)病、降低皮質(zhì)醇水平、緩解臨床癥狀體征、治療相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥、保護(hù)垂體功能、提高生活質(zhì)量。

一般治療

對于庫欣綜合征患者，一般治療主要包括對應(yīng)已出現(xiàn)的癥狀，注意健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)以減輕肥胖、高血壓、高血糖等高皮質(zhì)醇血癥相關(guān)的癥狀。

藥物治療

影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物

如多巴胺抑制劑溴隱亭、卡麥角林等，血清素受體抑制劑賽庚啶及生長抑素類似物?？勺鳛檩o助治療使用。

腎上腺皮質(zhì)激素合成抑制劑

米托坦（雙氯苯二氯乙烷）：主要用于腎上腺癌和不能手術(shù)的其他庫欣綜合征的治療。美替拉酮。酮康唑：療效迅速，是庫欣綜合征常用治療藥物。但妊娠期間不推薦服用，長期服用者應(yīng)注意肝功能。氨魯米特。

手術(shù)治療

庫欣病：若為診斷明確的垂體腺瘤引起的庫欣病，首選經(jīng)蝶竇切除垂體腺瘤。術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充適量皮質(zhì)激素。腎上腺腺瘤：應(yīng)行患側(cè)腺瘤手術(shù)摘除，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充適量皮質(zhì)激素。腎上腺腺癌：盡可能早期做手術(shù)治療，切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后加用藥物治療。并注意腎上腺危象。異位ACTH綜合征：切除原發(fā)腫瘤，當(dāng)有必要時(shí)，可切除雙側(cè)腎上腺以緩解癥狀。

其他治療

對于ACTH依賴性庫欣綜合征，當(dāng)不能手術(shù)或手術(shù)失敗時(shí)，可進(jìn)行垂體放射治療。

預(yù)后

庫欣綜合征有多種病因，其預(yù)后取決于具體病因，如因腫瘤導(dǎo)致的庫欣綜合征，在術(shù)后則易復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)垂體功能減退癥。

并發(fā)癥

感染：因機(jī)體分泌大量皮質(zhì)醇，可抑制免疫功能，中性粒細(xì)胞移行能力減弱，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，功能受到抑制，因此患者容易受到多種感染。心血管疾?。夯颊呖捎兴c潴留，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，引發(fā)心血管疾病。骨質(zhì)疏松：患者可出現(xiàn)骨痛，甚至有肋骨骨折，脊椎壓縮性骨折等。代謝綜合征：少部分患者可有堿中毒、低血鉀、尿鈣增多等。精神障礙：部分患者可有失眠，注意力難以集中，甚至躁狂和抑郁交替發(fā)作。

日常

由于庫欣綜合征患者體內(nèi)激素代謝紊亂，影響正常工作和生活，因此監(jiān)測體內(nèi)激素水平，早日明確診斷，查明病因，接受治療是治療計(jì)劃的重要組成部分。

家庭護(hù)理

患者應(yīng)注意庫欣綜合征導(dǎo)致的各種全身癥狀，如精神障礙、糖尿病、高血壓、低鉀血癥、感染、血脂異常、骨質(zhì)疏松等，并接受監(jiān)測和輔助治療。患者易發(fā)生各類感染，因此應(yīng)及時(shí)接種疫苗，尤其是感染風(fēng)險(xiǎn)較高的各類疾病。評(píng)估患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對于接受手術(shù)治療的患者，進(jìn)行圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防。為患者、其家屬和看護(hù)者提供疾病知識(shí)、治療方法、預(yù)后等方面的教育。

日常生活管理

生活方式：健康的生活方式可以促進(jìn)整體健康，并可能在維持認(rèn)知健康方面發(fā)揮作用。鍛煉：定期鍛煉是治療計(jì)劃的重要組成部分。每天散步等活動(dòng)有助于改善情緒，保持關(guān)節(jié)、肌肉和心臟的健康。運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)睡眠，防止便秘。營養(yǎng)：患者有糖代謝障礙，蛋白質(zhì)代謝障礙等，因此應(yīng)注意合理搭配營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素等。其他慢性病的管理和治療：控制高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病。

日常病情監(jiān)測

發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展加速或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并遵醫(yī)囑定期檢查。術(shù)后應(yīng)長期監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。

預(yù)防

庫欣綜合征不能預(yù)防，但可以通過飲食、鍛煉和降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以此緩解其全身癥狀。

如無相關(guān)疾病，盡量不要長期服用糖皮質(zhì)激素。定期鍛煉。補(bǔ)充營養(yǎng)，均衡飲食，吃新鮮的農(nóng)產(chǎn)品，健康的油脂和不飽和脂肪酸的食物。正確控制高血壓、糖尿病和高膽固醇等慢性病。戒煙。

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以上內(nèi)容由李啟富教授參與編審

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