產(chǎn)后避孕是指產(chǎn)婦在正常分娩或剖宮產(chǎn)后性生活恢復時所采取的適宜避孕措施。由于產(chǎn)后哺乳的特殊性，一些婦女誤認為產(chǎn)后哺乳和閉經(jīng)期，或性生活次數(shù)少不會發(fā)生妊娠，從而不采取有效的避孕措施，使得產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率高于育齡婦女的平均水平[1]，給產(chǎn)婦和新生兒的健廉帶來不必要的風險[2]。

    一、產(chǎn)后近期妊娠的危害

    產(chǎn)后排卵功能的恢復一般很難預測，不哺乳的婦女，月經(jīng)通常在產(chǎn)后6～8周恢復。而哺乳者，排卵可能發(fā)生在哺乳期月經(jīng)尚未恢復前，如果不采用有效的避孕措施，則可導致意外妊娠的發(fā)生，從而影響母嬰的健康。

    1.母嬰不良妊娠結局的風險：世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO）認為，分娩避孕至少2年再次妊娠，這有利于母嬰的健康[3]。許多臨床研究也表明，生育間隔在18～23個月者其低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、小于胎齡兒發(fā)生率最低，如果產(chǎn)后生育間隔在6個月以內(nèi)，其不良結局發(fā)生的風險提高了30％-90％，過短的生育間隔會導致母親圍生期的發(fā)病率和死亡率上升[2]。并且，前次分娩后再次妊娠間隔在6個月內(nèi)婦女的自然流產(chǎn)和死產(chǎn)的風險是妊娠間隔在27~50個月者的3.3倍(OR=3.3,95％Cl:2.8~3.9)和1.6 倍(OR=1.6,95％CI:1.2～2.1)[4]。這是由于生育間隔時間過短可影響母體鐵元素和葉酸營養(yǎng)素內(nèi)儲存，母體營養(yǎng)不足直接導或了母兒的不良妊娠結局[1].同時生育間隔時間過短也會導致乳汁分泌減少，乳汁成分改變，從而影響母乳喂養(yǎng)和嬰兒的健康生長。

    2.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風險：近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮再次妊娠的概率也在增加。2010年，WHO的一項亞洲國家抽樣調(diào)查報告雖顯示，亞洲平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，而中國剖宮產(chǎn)率為46.3%[5]。剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠明顯增加了子宮破裂的風險，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后6個月內(nèi)妊娠者的手術瘢痕病理顯示為纖維結締組織和平滑肌纖維變性；術后6個月至1年妊娠患者的子宮切口處有新鮮肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌間有廣泛的新鮮結締組織。而術后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)[6]。因此，一般認為，剖宮產(chǎn)術后2～3年發(fā)生子宮破裂的風險相對最小[7]。目前我國臨床常規(guī)推薦剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的最佳間隔時間為2年。

    瘢痕妊娠是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術的嚴重并發(fā)癥。引起瘢痕妊娠的病因目前尚不清楚，在子宮切除的標本中可以觀察到滋養(yǎng)細胞存在于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的纖維肌肉組織間，著床于瘢痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜及肌肉組織，僅見一些結締組織，而導致胎盤植入及子宮破裂。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，臨床工作中子宮瘢痕妊娠的病例并不罕見。自1993年到2004年，王海云等[8]報道共收集了51例瘢痕妊娠患者，其發(fā)生有逐年增加的趨勢。

    3.終止妊娠的風險：產(chǎn)后近期妊娠，多采用人工流產(chǎn)終止妊娠。哺乳期由于卵巢功能受到抑制，體內(nèi)雌激素水平低，子宮肌層組織軟而薄，故子宮穿孔的發(fā)生率高于非哺乳期。而剖宮產(chǎn)率的增加，也使得瘢痕子宮妊娠的人工流產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)術后的哺乳期子宮，因為產(chǎn)時宮頸未得到充分擴張，'宮頸口較緊，加之子宮前壁出瘢痕組織薄弱，更容易從瘢痕處穿出，而導致子宮穿孔。除此之外，剖宮產(chǎn)術后，子宮與周圍組織的粘連，子宮位置發(fā)生改變，加大了手術操作的難度，如果未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后妊娠，等到孕中期，則需行中期引產(chǎn)術，致使子宮破裂的風險進一步增加。

    二、產(chǎn)后常用的避孕方法及特點

    由于產(chǎn)后妊娠給母嬰帶來了高風險，故產(chǎn)后使用安全、高效的避孕方法十分重要。WHO把年妊娠率低于1/100婦女年，認定為有效避孕的標準。產(chǎn)后避孕是否會增加哺乳和血栓的風險是產(chǎn)后避孕必須考慮的主要問題。哺乳期婦女不能使用抑制乳汁及所含成分對嬰兒肝臟和生長發(fā)育育影響的避孕方法。產(chǎn)后婦女短期內(nèi)血液仍處于高凝狀態(tài)，不可使用對血凝系統(tǒng)有明顯影響的避孕方法。由于產(chǎn)后婦女的生理變化，加之哺乳的需求，因此應根據(jù)產(chǎn)后時間、是否哺乳等選擇避孕方法。

    1.宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器是長效、高效及可逆的避孕方法，帶銅節(jié)育器的使用期限一般為10年，其不影響哺乳和婦女的血凝系統(tǒng)，故可作為產(chǎn)后避孕的首選。由于在產(chǎn)后48h至產(chǎn)后4周放置宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率高于產(chǎn)后及時放置，WHO建議在產(chǎn)后48 h 內(nèi)，或4周以后放置，但如果有產(chǎn)褥期感染存在，則需在感染治愈后再放置。

    2.單純孕激素：單純孕激素避孕主要包括含單純孕激素的口服避孕藥、皮下埋植劑、長效避孕針、陰道環(huán)和宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)等。Kapp等[9]檢索了2009年前有關哺乳期使用單純孕激素的43篇文獻，其包括5篇隨機對照試驗和38篇觀察性研究，除了受到方法限制外，作者認為，哺乳期使用單純孕激素避孕對母乳喂養(yǎng)沒有不利影響，對嬰兒的生長、健康或發(fā)育也無不利影響。Espey等[10]研究顯示，產(chǎn)后2周開始使用激素類避孕藥，無論是孕激素還是復方避孕藥，并不影響泌乳的持續(xù)時間和母乳喂養(yǎng)的時間，也不影響嬰兒的生長發(fā)育。而BrownelI等[11]的回顧性隊列研究顯示，在產(chǎn)后6周內(nèi)采用長效避孕針——醋酸甲羥孕酮（DM-PA)避孕，對母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間可能產(chǎn)生不良影響，但沒有統(tǒng)計學的意義。

    盡管大多數(shù)研究表明單純孕激素避孕方法對泌乳沒有明顯影響，但對于單純孕激素避孕在產(chǎn)后何時開始使用仍存在爭議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)推薦孕激素片劑可以在產(chǎn)后2～3周開始使用，而孕激素針劑和皮下埋植劑需要在產(chǎn)后6周開始使用。為了保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全，WHO推薦哺乳期婦女，單純孕激素避孕方法均在產(chǎn)后6周開始使用，而非哺乳婦女最早可在產(chǎn)后3周內(nèi)開始使用[3]。

    3.復方激素類：復方激素類避孕方法包括復方口服避孕藥、復方避孕貼劑、復方陰道環(huán)和復方避孕針。復方口服避孕藥是至今為止世界上使用最廣泛的避孕方法之一。產(chǎn)后避孕考慮到哺乳的原因，使用復方激素是否影響乳汁分泌和改變?nèi)橹某煞?，是值得關注的問題。Kapp等[12]檢索了2009 年前有關哺乳期使用復方口服避孕藥的8篇文獻，其包括4篇臨床試驗，4篇調(diào)查性研究，其中3篇臨床試驗發(fā)現(xiàn)復方口服避孕藥縮短了母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間，增加了添加輔食的概率，1篇多國參與的臨床試驗沒有發(fā)現(xiàn)明顯泌乳減少，僅有1篇文獻發(fā)現(xiàn)使用一年內(nèi)嬰兒的平均體質(zhì)量略低于對照組，4 篇觀察性文章沒有發(fā)現(xiàn)復方口服避孕藥對乳汁和嬰兒生長發(fā)育有影響，故作者認為，目前有限的臨床資料不足以證明復方口服避孕藥對泌乳持續(xù)時間嬰兒健康有無影響。但從母嬰健康的角度出發(fā)，ACOG建議在嬰兒完全斷乳前不使用復方激素類避孕方法。對于非哺乳婦女可在產(chǎn)后6周開始使用。

    4.屏障避孕法：屏障避孕法包括男用避孕套、殺精劑、陰道隔膜和宮頸帽等，其中男用避孕套是使用最多的避孕方法。屏障避孕法是產(chǎn)后較適宜的避孕方法，盡管對產(chǎn)婦的血凝系統(tǒng)和哺乳無任何不良影響，但其避孕效果，與使用對象，特別是配偶能否堅持和正確使用高度相關?？紤]到產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠，特別是哺乳期終止妊娠的手術風險，應選擇更為可靠的避孕方法，確保避孕的效果，故不建議將屏障避孕法作為產(chǎn)后避孕的的首選。

    除上述避孕方法外，絕育術即輸卵管結扎術也是產(chǎn)后常用的避孕方法，但目前在我國較少使用。

    三、產(chǎn)后避孕的宣教及避孕方法的選擇

    產(chǎn)后避孕在國外從90年代末就開始受到了關注。有研究表明，在澳大利亞、尼泊爾、巴基斯坦和美國，產(chǎn)后避孕教育促進了更多的避孕方法的使用，通過有效措施的干預，減少了計劃外妊娠的發(fā)生[13].

    1.產(chǎn)后避孕宣教的時機：目前國外已把產(chǎn)后避孕教育歸為產(chǎn)后保健標準的組成部分13]。但在我國產(chǎn)后避孕教育還沒有得到足夠的重視，醫(yī)療、保健人員對產(chǎn)后避孕宣教沒有盡到應盡的責任，以至于婦女在產(chǎn)后沒有避孕的理念。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在要求終止妊娠的婦女中，產(chǎn)后，甚至剖宮產(chǎn)術后短期內(nèi)妊娠者不在少數(shù)。因此，產(chǎn)后避孕已成為產(chǎn)科、計劃生育科醫(yī)生和婦幼保健工作者值得關注的問題。墨西哥的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，孕期接受過避孕咨詢的婦女產(chǎn)后避孕套(RR一2.29，95%CI:1.56～3.36)、宮內(nèi)節(jié)育器(RR=5.15,95%CI:3.26～8.13)和輸卵管絕育術(RR一1.42，95%CI:1.06~1.91）的使用率高于未接受過咨詢的婦女[14]。由于整個孕期的保健檢查，使得產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦之間有了更多的接觸機會，加之大部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d左右來醫(yī)院進行產(chǎn)后復查，因此產(chǎn)科醫(yī)生在孕期及產(chǎn)后如能經(jīng)常向產(chǎn)婦提供避孕咨詢和相關信息，更容易被產(chǎn)婦接受，故建議把產(chǎn)后避孕宣教時間關口前移到孕期和產(chǎn)前，把產(chǎn)后避孕及母乳喂養(yǎng)宣教，均放到產(chǎn)后休息室，作為新媽媽的必修課，為產(chǎn)婦提供更多的產(chǎn)后避孕信息。產(chǎn)后避孕宣教的實施，必將對減少產(chǎn)后意外妊娠起到至關重要的作用。

   2.產(chǎn)后避孕方法的選擇：產(chǎn)后避孕方法的選擇因人而異，可根據(jù)分娩方式、母乳喂養(yǎng)情況等給予個體化建議，需客觀全面地介紹不同避孕方法的避孕效果和副作用，使產(chǎn)婦對相關的避孕方法有知情和選擇權。黃詠梅等[15]的一項調(diào)查結果表明，哺乳期婦女落實避孕措施順位為：避孕套（78．4％）、安全期(13.1％)、體外排精（10．9％）、宮內(nèi)節(jié)育器(10.9％)、緊急避孕藥（4．4％）、短效口服避孕藥（2．7％）、長效口服避孕藥（2．0％）、外用殺精劑(1.7~10）、輸卵管絕育術(0.5％)、皮下埋植(0.2％)及避孕針(0.1％)。上述調(diào)查結果表明，在我國避孕套和宮內(nèi)節(jié)育器是主要的產(chǎn)后避孕方法，由于避孕套的使用效果受到使用者及其配偶是否堅持和正確使用的影響，故不建議其作為產(chǎn)后避孕的首選方法。產(chǎn)后避孕除了宮內(nèi)節(jié)育器外，單純孕激素避孕方法可作為產(chǎn)后避孕的又一選擇，但在我國由于產(chǎn)后避孕理念陳舊，對激素避孕的認識存在許多誤區(qū)，故很少使用激素避孕。國外對單純孕激素避孕已進行了廣泛研究，認為產(chǎn)后使用單純孕激素避孕是安全有效的避孕方法。WHO推薦單純孕激素避孕可作為產(chǎn)后避孕的主要方法[3]。為了與國際接軌，引入產(chǎn)后避孕的新理念，希望通過產(chǎn)后避孕宣教，向產(chǎn)婦推薦安全、高效的單純孕激素避孕方法，以減少產(chǎn)后避孕的失敗率。

產(chǎn)后避孕宣教時間關口的前移，為產(chǎn)婦推薦適宜的避孕方法，可有效地減少意外妊娠的發(fā)生，降低人工流產(chǎn)率，有利于母嬰的身心健康，并為家庭和社會節(jié)省更多的醫(yī)療資源。隨著產(chǎn)后避孕研究的深入，將研發(fā)出更多避孕效果好、副作用少的新產(chǎn)品，使婦女在產(chǎn)后避孕方面有更多的選擇。

    【參考文獻】

    [1] 黃詠梅，程利南。產(chǎn)后避孕服務的研究進展．中國婦幼健康研究，2008, 19: 157 - 159.

    [2]   King JC. The risk of maternal nutritional depletion and poor out - comes increases in early or closely spaced pregnancies.  J Nutr, 20a3, 133 (5 suppl Z): 1732S- 1736S.

    [3] 國家人口計生委科技司，世界衛(wèi)生組織計劃生育服務提供者手冊北京：中國人口出版社，2009：125 - 322.

    [4]  DaVanzo J, Hale L, Razzaque A, et al. Effects of inter-pregnancy intervat and outcome of the preceding pregnancy on pregnancy outcomes in Matlab,Bangladesh. BJOG, 2007,114: 1079 - 1087.

    [5]  Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu AM, et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatai health 2007 -08.  Lancet, 2010,  375: 490 - 499.

    [6] 熊鈺，李天笑，瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠期妊娠的彰響，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26:577-579.

    [7]  Nguyen TV, Dinh TV, Suresh MS, et al. Vaginal birth after cesarean section at the University of Texas. J Reprod Med, 1992, 37: 880 - 882.

    [8] 王海云，吳學浙，邵敬於，等．剖宮產(chǎn)術后子宮癜痕處妊娠51例臨床分析，中國計劃生育學雜志，2005，13: 237 -239.

    [9]    Kapp N, Curtis K,  Nanda K. Progestogen - only contracep-tive use among breastfeeding women: a systematic review.Contraception, 2010, 82: 17 - 37.

    [10] Espey E, Ogburn T, Leeman L, et aL Effect of progestin compared with combined oral contraceptive pi」ls on lactation:a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2012, 119,:5 - 13.

    [11]  Brownell EA, Fernandez lD, Fisher SG, et al. The effect of breastfeeding cessation, Contraception, 2013, 87: 836 -843.

    [12] Kapp N, Curtis KM. Combined oral contraceptive use a-mong breastfeeding women: a systematic review.  Contracep-tion, 2010, 82: 10 - 16.

    [13]  Lopez LM, Hiller JE, Grimes DA. Postpartum education for contraception: a systematic review. Obstet Gynecol Surv,2010, 65: 325 - 331.

   [14] Barber SL Family planning advice and postpartum contracep-tive use among low - income women inMexico.  Int Fam Plan Perspect, 2007, 33: 6 - 12.

    [15] 黃詠梅，康建忠，陳瑞珠，等，上海市城區(qū)產(chǎn)后婦女避孕節(jié)育狀況及服務需求的調(diào)查，中國計劃生育學雜志，2007，15: 414 - 417.

    （收稿日期：2013 - 07 - 19)

相關知識

倡導母乳喂養(yǎng)，促進母嬰身心健康
我為群眾辦實事:倡導“母嬰喂養(yǎng) 促進寶寶健康”知識講座
倡導母乳喂養(yǎng)，保障母嬰健康
【5.8母親節(jié)】讓分娩回歸自然，促進母嬰健康
倡導自然分娩 保障母嬰安康
臨汾市婦幼保健院：提倡母乳喂養(yǎng)，促進科學育兒
產(chǎn)后避孕的應用進展
普及科學孕產(chǎn)知識?促進婦女兒童健康
普及科學孕產(chǎn)知識 促進婦女兒童健康
母嬰健康素養(yǎng)

網(wǎng)址: 倡導產(chǎn)后避孕，促進母嬰健康 http://www.u1s5d6.cn/newsview379563.html