沒有醫(yī)療記錄=免健康告知？這下打臉了

(2020-10-09 10:41:14)

#前言#

一般情況下，沒有醫(yī)療記錄的情況下，通常可以認(rèn)為一個人沒有健康異常，也符合大眾對健康的理解。不過今天來談的這個案件就有點特別了，被保人沒有醫(yī)療記錄，申請理賠的時候卻是被拒賠，同時解除合同，到底發(fā)生什么事？下面來看看。

#案件詳情#

1.于2019年9月8日，投保人侯先生給范女士投保了太平洋人壽的“心安·怡醫(yī)療費用醫(yī)療保險（H2017B）”、“樂享百萬醫(yī)療保險（H2018）”兩份為期1年的醫(yī)療保險。

2.于2020年1月19日，范女士以“消瘦3年、腹部不適、嘔吐半年”為主訴到大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療。住院病歷里是這么寫的“該患于3年前因體型肥胖開始節(jié)食，體重逐漸下降，半年前體重下降約50kg，近半年反復(fù)出現(xiàn)進食后腹部不適，伴有惡心、嘔吐.......3年來體重約下降60kg。”出院診斷：重度營養(yǎng)不良、雙肺氣胸、電解質(zhì)紊亂-低鉀低鈉低氯血癥、急性腎功能不全。本次于2020年2月3日出院。

3.2020年2月22日至2020年3月4日，范女士第二次到大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療。

4.2020年3月26日至2020年4月4日，范女士第二次到大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療。三次住院費用累計23052.61元。

5.2020年3月4日，范女士向太平洋人壽遞交資料，申請理賠。

6.2020年3月5日，太平洋人壽作出理賠決定通知書，決定解除范女士的2份醫(yī)療保險，退還全額保費，保險合同終止。（說人話版本：太平洋人壽拒賠了這個治療費用，同時解除范女士的醫(yī)療保險，理由是未如實告知。）

7.事后范女士，把太平洋人壽告上法庭，一審范女士被判敗訴；范女士不服一審判決，繼續(xù)上述，最終還是敗訴。

#案情詳解#

范女士在除涉及本案的3次住院外，并沒有其他醫(yī)療記錄，保險公司憑什么拒賠，法院又是因為什么2次判決都判范女士敗訴？

首先我們來了解一下涉案的2款醫(yī)療險，健康告知是怎么樣的。

1.心安·怡醫(yī)療費用醫(yī)療保險。健康告知的第5條如下，5.是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療，A反復(fù)頭痛或眩暈、暈厥、胸悶、胸痛、呼吸困難、肢體麻木、紫紺、咳血、嘔血、浮腫、肝區(qū)疼痛、便血、黑便、血尿、蛋白尿、腫塊、視力或聽力下降、不明原因的聲嘶、關(guān)節(jié)紅腫或酸痛、不明原因皮下出血點、鼻出血、反復(fù)齒齦出血、長期低熱、過去一年內(nèi)體重增減超過五公斤；范女士的選項是“否”。

2.樂享百萬醫(yī)療保險?！敖】蹈嬷笔马棧?.3.過去1年內(nèi)有健康檢查結(jié)果異常（如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查等）；過去2年曾住院（不包括剖腹產(chǎn)/順產(chǎn)/鼻炎/急性胃腸炎/××/上呼吸道感染住院）;過去1年內(nèi)存在下列癥狀:反復(fù)頭痛、暈厥、胸痛、氣急、紫紺、持續(xù)反復(fù)發(fā)熱、抽搐、不明原因皮下出血點、咯血、反復(fù)嘔吐、吞咽困難、嘔血、浮腫、反復(fù)腹痛、黃疸（新生兒黃疸且已治愈出院的除外）、便血、血尿、蛋白尿、腫塊、結(jié)節(jié)、消瘦（體重減輕五公斤以上）、職業(yè)病、慢性酒精中毒、其他藥品中毒、智能障礙、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺損/畸形或功能障礙；范女士的選項是“否”。

在范女士的住院記錄中主訴是這么說的“消瘦3年、腹部不適、嘔吐半年”，同時在住院病歷里是這么寫的“該患于3年前因體型肥胖開始節(jié)食，體重逐漸下降，半年前體重下降約50kg，近半年反復(fù)出現(xiàn)進食后腹部不適，伴有惡心、嘔吐.......3年來體重約下降60kg?！?/p>

而2份醫(yī)療保險中分別有問到“過于一年內(nèi)體重增減超過5公斤”、“過于1年內(nèi)存在下列癥狀：......反復(fù)嘔吐.......消瘦（體重減輕五公斤以上）”，而范女士均選擇了“否”。這份病歷就是范女士沒有進行如實告知的最有力證據(jù)。

最后即便范女士前后提出的2次訴訟，都以敗訴結(jié)局。理由都是“未如實告知”。

#C先森說#

范女士的拒賠案也是給消費者和保險從業(yè)人員敲了警鐘，投保前的就醫(yī)記錄不是唯一的核保、核賠依據(jù)。投保后就醫(yī)的主訴也是核賠的重要參考。

范女士在購買保險后，如果在就醫(yī)前有專業(yè)的人員進行指導(dǎo)，注意病情的陳述，那么順利理賠的概率還是比較大的。

身體肥胖固然不是健康的表現(xiàn)，但是節(jié)食減肥也不是值得提倡的事。特別是在短時間內(nèi)暴瘦的，更是會嚴(yán)重危害身體健康的。因為減肥導(dǎo)致厭食癥、營養(yǎng)不良的案例比比皆是，減肥瘦身還是要用科學(xué)的方法，逐步進行為好。

本文所述案件為“ （2020）遼02民終5409號”判決書中的之事實，非虛構(gòu)故事。

來源丨C先森談保，全網(wǎng)同一ID.

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