胚胎或胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止者，稱為流產(chǎn)。不同國家和地區(qū)對流產(chǎn)妊娠周數(shù)有不同的定義，我國仍將妊娠未達到28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。發(fā)生在妊娠12周前者，稱為早期流產(chǎn)，而發(fā)生在妊娠12周到28周，稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，因非醫(yī)源性因素導致胚胎或胎兒具有生存能力以前終止妊娠，稱為自然流產(chǎn)。

就診科室： 婦產(chǎn)科、急診科 是否醫(yī)保： 是 英文名稱： spontaneous abortion 是否常見： 是 是否遺傳： 否 并發(fā)疾?。?失血性休克、盆腔炎、腹膜炎 治療周期： 1~3周 臨床癥狀： 停經(jīng)后陰道流血、腹痛 好發(fā)人群： 患有全身性疾病的孕婦、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常的人群，有軀體及心理創(chuàng)傷的人群 常用藥物： 黃體酮、縮宮素、米非司酮、米索前列醇 常用檢查： 婦科彩超、血HCG測定、尿HCG測定、孕酮測定

疾病分類

按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型：

先兆流產(chǎn)

妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)體息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

難免流產(chǎn)

流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢査宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或羊膜囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

不全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

完全流產(chǎn)

指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

此外，流產(chǎn)尚有三種特殊情況：

稽留流產(chǎn)

又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。表現(xiàn)為早孕反應消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢査宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地軟，未聞及胎心。

復發(fā)性流產(chǎn)

指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。早期復發(fā)性流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等；晚期復發(fā)性流產(chǎn)常見原因為子宮發(fā)育異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等。

流產(chǎn)合并感染

流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

根據(jù)妊娠周數(shù)分為以下兩種：

早期流產(chǎn)

妊娠12周前發(fā)生的流產(chǎn)。

晚期流產(chǎn)

妊娠12周或者12周后發(fā)生的流產(chǎn)。

導致自然流產(chǎn)的原因很多，可分為胚胎因素和母體因素。早期流產(chǎn)常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、血栓前狀態(tài)、免疫因素異常等；晚期流產(chǎn)多由宮頸功能不全等因素引起。

主要病因

胚胎因素

胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因，約占50％~60％，中期妊娠流產(chǎn)約占1/3，晚期妊娠胎兒丟失僅占5％。染色體異常包括數(shù)目異常和結構異常，前者以三體最多見，常見的有13-三體、16-三體、18-三體、21-三體和22-三體，其次為X單體，三倍體及四倍體少見，后者引起流產(chǎn)并不常見，主要有平衡易位、倒置、缺失和重疊及嵌合體等。

母體因素

全身性疾病

孕婦患全身性疾病，如嚴重感染、高熱疾病、嚴重貧血，或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病、高血壓等，均可能導致流產(chǎn)。TORCH感染(一組圍產(chǎn)期慢性非細菌性感染)雖對孕婦影響不大，但可感染胎兒導致流產(chǎn)。

生殖器異常

子宮畸形(如子宮發(fā)育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子官等)、子宮肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些肌壁間肌瘤)、子宮腺肌病、宮腔粘連等，均可影響胚胎著床發(fā)育而導致流產(chǎn)。宮頸重度裂傷、宮頸部分或全部切除術后、宮頸內(nèi)口松弛等所致的宮頸機能不全，可導致胎膜早破而發(fā)生晚期流產(chǎn)。

內(nèi)分泌異常

女性內(nèi)分泌功能異常(如黃體功能不全、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等)，甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等，均可導致流產(chǎn)。

強烈應激與不良習慣

妊娠期無論嚴重的軀體(如手術、直接撞擊腹部、性交過頻)或心理(過度緊張、焦慮、恐懼憂傷等精神創(chuàng)傷)的不良刺激均可導致流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒、過量飲咖啡、二醋嗎啡(海洛因)等毒品，均可能導致流產(chǎn)。

免疫功能異常

包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常。

父親因素

精子的染色體異?？蓪е伦匀涣鳟a(chǎn)，但臨床上精子畸形率異常增高是否與自然流產(chǎn)有關，尚無明確的證據(jù)。

流行病學

自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的10%～15%左右，50％~60％與胚胎染色體異常有關，其中80%以上為早期流產(chǎn)。

好發(fā)人群

患有全身性疾病的孕婦，如嚴重貧血、心力衰竭等可導致胎兒缺氧，引起流產(chǎn)。

生殖器官存在異常的孕婦，如子宮發(fā)育不良、子宮畸形等，可影響胎兒的生長發(fā)育而導致流產(chǎn)。

整個孕期及備孕期間，孕婦過多接觸化學物質(zhì)(如鎘、鉛等)和物理因素(如放射性物質(zhì)等)，可直接或間接對胚胎或胎兒造成損害，引起流產(chǎn)。

自然流產(chǎn)的主要癥狀為停經(jīng)后陰道流血和腹痛。在流產(chǎn)發(fā)展的各個階段，癥狀的發(fā)生時間、程度也不同。

典型癥狀

停經(jīng)后陰道流血

有停經(jīng)史，檢測血、尿HCG陽性后出現(xiàn)少量陰道流血，也可為大量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，陰道可能排出外觀像肉一樣的胚胎組織。

腹痛

出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，通常為痙攣性疼痛或鈍痛，可持續(xù)性存在，也可間歇發(fā)作。

伴隨癥狀

部分患者可能伴有腰部疼痛的癥狀。

并發(fā)癥

失血性休克

當出現(xiàn)不全流產(chǎn)時，未完全排出的的妊娠物滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮導致大量出血，引起失血性休克。

感染

若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

在妊娠期間，孕婦出現(xiàn)陰道流血時應立即就醫(yī)，通過詢問患者病史，影像學檢查進行診斷，可以確診為自然流產(chǎn)。

就醫(yī)指征

孕期出現(xiàn)突發(fā)腹痛、陰道出血等異常情況，應及時就醫(yī)。

孕期出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、嚴重陰道出血等緊急情況，應立即就醫(yī)。

就診科室

孕期出現(xiàn)陰道流血、腹痛等情況，需至婦產(chǎn)科就診；若癥狀較重，可先至急診科就診。

醫(yī)生詢問病情

月經(jīng)有無推遲、有無反復流產(chǎn)史，有無避孕？

有無早孕反應、陰道流血，出血量及持續(xù)時間？

有無陰道排液及妊娠物排出。

有無腹痛，腹痛部位是哪里？陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛？疼痛的嚴重程度？

有無發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無臭味？

需要做的檢查

超聲檢查

可明確妊娠囊的位置、形態(tài)及有無胎心搏動，確定妊娠部位和胚胎是否存活。若妊娠囊形態(tài)異常或位置下移，預后不良。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)均可借助超聲檢查協(xié)助確診。妊娠8周前經(jīng)陰道超聲檢查更準確。

尿、血HCG測定

檢測尿HCG試紙可快速明確是否妊娠。連續(xù)測定血HCG水平助于妊娠的診斷及判斷預后，HCG無三天翻倍增長而下降，提示妊娠預后不良。

體格檢查

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查有無貧血及感染征象。婦科檢查注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物阻塞宮頸口；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛；雙側附件有無壓痛、增厚或包塊。

特殊檢查

復發(fā)性流產(chǎn)可做染色體、宮腔鏡等檢查。

婦科檢查

了解子宮及雙附件有無先天性畸形，并檢查宮頸是否有損傷、感染等。

遺傳學檢查

對夫婦雙方外周血淋巴細胞染色體進行染色體分析，觀察有無數(shù)目和結構畸變。

內(nèi)生殖器畸形的檢查

子宮造影(HSG)是診斷子宮畸形敏感而特異性的方法，根據(jù)子宮腔形態(tài)有無異?；虺溆睋p，判斷有無子宮畸形，同時可了解輸卵管的通暢程度。

B超

主要用于診斷子宮外部形態(tài)異常，明確子宮內(nèi)膜厚度、有無粘連畸形、有無子宮肌瘤等。

宮腔鏡檢查

宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)狀況，能明確診斷宮腔粘連、子宮縱隔等子宮畸形及其類型。

甲狀腺功能測定

檢測TSH、T3和T4，必要時行甲狀腺抗體的測定。

診斷標準

診斷自然流產(chǎn)一般并不困難，根據(jù)詢問患者有無停經(jīng)史和反復流產(chǎn)史，有無早孕反應、陰道流血，陰道流血量及持續(xù)出血時間；有無陰道排液及妊娠物排出；有無腹痛(腹痛的部位、性質(zhì)、程度)；有無發(fā)熱；陰道分泌物性狀及有無臭味等多能確診，需行超聲，血、尿HCG測定。確診自然流產(chǎn)后，還需確定其臨床類型決定相應的處理方法。

鑒別診斷

異位妊娠

多有停經(jīng)史，異位妊娠破裂時可伴有一側下腹部撕裂樣疼痛，多伴有陰道流血，后穹窿穿刺可抽出不凝血，血HCG檢測為陽性，超聲提示一側附件低回聲區(qū)，部分可見孕囊或胎心、胎芽，依據(jù)病史及輔助檢查可鑒別診斷。

葡萄胎

停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，檢測血HCG異常升高，與孕周不符。超聲提示子宮大于相應孕周，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大時可呈“蜂窩狀”，自然流產(chǎn)時超聲檢查只有一個妊娠囊在宮腔內(nèi)，葡萄胎有多個，通過此點可以鑒別。

子宮肌瘤

多無明顯癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)會出現(xiàn)兩個及以上的腫瘤，通過此點可鑒別。

自然流產(chǎn)偉婦產(chǎn)科常見病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時進行恰當處理。

治療周期

藥物治療一般需要1~2周，根據(jù)情況必要時延長治療時間。手術治療結合術后用藥，一般需要治療1周，稽留流產(chǎn)除外，稽留流產(chǎn)的治療需要1~3周。

藥物治療

先兆流產(chǎn)

黃體功能不全者可肌內(nèi)注射黃體酮或口服孕激素制劑，甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經(jīng)治療若陰道流血停止，超聲檢查提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。

復發(fā)性流產(chǎn)

抗磷脂抗體陽性患者，可在確定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小劑量阿司匹林口服。繼發(fā)于自身免疫性疾病(如SLE等)的抗磷脂抗體陽性患者，除了抗凝治療之外，還需要使用免疫抑制劑。

黃體功能不全者，應肌內(nèi)注射黃體酮，也可考慮口服黃體酮或使用黃體酮陰道制劑，用藥至妊娠12周時可停藥。

甲狀腺功能低下者應在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。

原因不明的復發(fā)性流產(chǎn)婦女，尤其是懷疑同種免疫性流產(chǎn)者，可行淋巴細胞主動免疫或靜脈免疫球蛋白治療，但仍有爭議。

手術治療

難免流產(chǎn)

一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應及時行清宮術，對妊娠物應仔細檢查，并送病理檢查；如有條件可行絨毛染色體核型分析，對明確流產(chǎn)的原因有幫助。晚期流產(chǎn)時，子宮較大，出血較多，可用縮宮素加于5％葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物，應給予抗生素預防感染。

不全流產(chǎn)

一經(jīng)確診，應盡快行刮宮術或鉗刮術，清除宮腔內(nèi)殘留組織。陰道大量流血伴休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。

稽留流產(chǎn)

處理較困難。胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難。晚期流產(chǎn)稽留時間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導致彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴重出血。處理前應檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)及凝血功能，并做好輸血準備。若凝血功能正常，子宮＜12孕周者，可行刮宮術，術中肌內(nèi)注射縮宮素，手術應特別小心，避免子宮穿孔，一次不能刮凈，于5~7日后再次刮宮；子宮≥12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝血功能障礙，應盡早輸注新鮮血、血漿、纖維蛋白原等，待凝血功能好轉后，再行刮宮。

復發(fā)性流產(chǎn)

黏膜下肌瘤應在宮腔鏡下行摘除術，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術。

縱隔子宮、宮腔粘連應在宮腔鏡下行縱隔切除、粘連松解術。

宮頸機能不全應在妊娠12~14周行預防性宮頸環(huán)扎術，術后定期隨診，妊娠達到37周或以后拆除環(huán)扎的縫線。若環(huán)扎術后有陰道流血、宮縮，經(jīng)積極治療無效，應及時拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。

自然流產(chǎn)的預后主要取決于胚胎發(fā)育是否異常，其次是導致流產(chǎn)的各種因素能否及時控制。

能否治愈

自然流產(chǎn)經(jīng)過及時的治療，通常可以治愈。

能活多久

自然流產(chǎn)一般不會影響患者的自然壽命。

復診

自然流產(chǎn)的患者在治療后一周復查彩超，每周復查血或尿HCG至陰性。

對于自然流產(chǎn)的患者，應格外注意日常飲食，要選擇營養(yǎng)且易消化吸收的食物。

飲食調(diào)理

建議合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)，例如豆類、蛋類、牛奶、肉類、蔬菜、水果等，攝入由多樣化食物組成的營養(yǎng)均衡膳食。

戒煙、酒，盡量不吃辛辣、刺激性食物。

對于不同類型的流產(chǎn)孕婦，護理措施有差異?；颊呒凹覍倬鶓e極配合醫(yī)師診治，良好的護理有助于患者的恢復。

日常護理

先兆流產(chǎn)孕婦需臥床休息，禁止性生活，以減少各種刺激。

孕婦需使用消毒會陰墊，保持會陰部清潔，維持良好的衛(wèi)生習慣，預防感染。

家屬及孕婦應了解此次流產(chǎn)的原因，為再次妊娠做好準備。

有復發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦在下一次妊娠確診后應臥床休息，加強營養(yǎng)，禁止性生活，補充維生素C、B、E等，治療期必須超過以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠月份。

心理護理

由于孕婦的情緒狀態(tài)也會影響其保胎效果，因此家屬應注意觀察孕婦的情緒反應，穩(wěn)定孕婦情緒，增強保胎信心。

失去胎兒的婦女往往會出現(xiàn)傷心、悲哀等情緒反應，家屬應給予同情和理解，幫助病人接受現(xiàn)實，順利度過悲傷期。

特殊注意事項

自然流產(chǎn)后禁房事、盆浴一個月，建議間隔半年后再受孕，檢查流產(chǎn)原因，避免流產(chǎn)再次發(fā)生。

懷孕女性做好孕前保健及孕期保健，可降低自然流產(chǎn)率。孕前保健是通過評估和計劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除自然流產(chǎn)的可能；孕期保健是通過要求孕婦在特定的時間，系統(tǒng)提供有證據(jù)可循的產(chǎn)前保健項目，從而避免不良妊娠結局的發(fā)生。

早期篩查

進行高危妊娠初篩，了解有無不良孕產(chǎn)史、家族成員有無遺傳病史；了解有無慢性高血壓、心臟病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病史，對于不宜繼續(xù)妊娠者應告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，嚴密觀察，避免自然流產(chǎn)。

預防措施

做好婚前檢查

包括婚前醫(yī)學檢查、婚前衛(wèi)生指導和婚前衛(wèi)生咨詢?；榍搬t(yī)學檢查是通過醫(yī)學檢査手段發(fā)現(xiàn)有影響結婚和生育的疾病，給予及時治療，并提出有利于健康和出生子代素質(zhì)的醫(yī)學意見。

做好孕前保健

建議在受孕前3~6個月進行孕前健康檢查，目的是在受孕前進入最佳的健康狀態(tài)，包括進行生殖相關的健康保健，包括健康教育、健康促進、健康檢査和健康咨詢。

孕前仔細評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，積極治療對妊娠有影響的疾病，如病毒性肝炎、心臟病等，選擇適宜時間受孕，告知兩次妊娠間隔時間最好在2~5年，不宜妊娠者應及時告知。妊娠前健康的心理和社會環(huán)境也很重要，戒煙酒，避免接觸有毒物質(zhì)和放射線。孕前3個月補充葉酸或含葉酸的復合維生素可明顯降低胎兒神經(jīng)管畸形、先天性心臟病等風險，若前次有不良孕產(chǎn)史者，此次受孕應向醫(yī)師咨詢，作好孕前準備，以減少高危妊娠和高危兒的發(fā)生。

做好妊娠早期保健

妊娠早期是胚胎、胎兒分化發(fā)育階段，易受外界因素及孕婦疾病的影響，導致胎兒畸形或發(fā)生流產(chǎn)，應注意防病致畸。早孕期保健主要有以下目的：

盡早確定妊娠和妊娠胎數(shù)，排除異位妊娠，根據(jù)孕早期胚胎發(fā)育確定準確的孕齡，對于多胎妊娠確定絨毛膜性。

預防流產(chǎn)及新生兒出生缺陷，妊娠早期是胚胎器官形成的關鍵時期。評估孕前保健情況，避免接觸有害化學制劑和放射線，避免密切接觸某些寵物，避免病毒感染等有害物質(zhì)。

做好預防流產(chǎn)相關知識宣教，指導妊娠早期營養(yǎng)和生活方式，保證充足睡眠，適當活動，避免高強度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力，避免精神受刺激，保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。

參考文獻

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