前言
        母乳是嬰兒最理想的天然食物，大量的研究已經(jīng)證實(shí)了母乳喂養(yǎng)對母嬰健康的益處。WHO的資料顯示，發(fā)展中國家每天有4萬兒童因腹瀉和營養(yǎng)不良而死亡，但4～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒患病機(jī)率低于使用母乳代用品的2.5倍[1]。早在2000年，WHO及聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）就提出嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)是促進(jìn)其生長發(fā)育的最佳喂養(yǎng)方式[2]。截至目前，全球范圍內(nèi)嬰兒6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率僅37%左右[3]。WHO在“孕產(chǎn)婦和嬰幼兒營養(yǎng)全面實(shí)施計(jì)劃”中明確提出了“到2025年將生命最初6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%”的目標(biāo)[4]。由此可見，母乳喂養(yǎng)已經(jīng)被公認(rèn)是保證兒童生存和健康的重要措施之一。母嬰同室是實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵，但部分新生兒出生后由于各種原因，如早產(chǎn)、感染、窒息、血糖異常、黃疸等高危因素的影響需轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）進(jìn)行治療，或母親由于產(chǎn)后病情需要轉(zhuǎn)入ICU接受特殊治療等均可造成母親與嬰兒的身體與情感相分離，嚴(yán)重阻礙母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，母嬰分離的發(fā)生率為10%-21.2%[5,6]。筆者對近年來國內(nèi)外母嬰分離狀態(tài)下母乳喂養(yǎng)的影響因素及促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的有效干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步改善和促進(jìn)母嬰分離產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為提供最新研究資料，從而更好地保證母嬰健康。
1.母嬰分離狀態(tài)下母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)
1.1對新生兒的好處
        母乳中富含免疫細(xì)胞、免疫球蛋白、細(xì)胞因子、長鏈不飽和脂肪酸、激素、核苷酸、寡聚糖、生物活性肽等成分，尤其是初乳中富含免疫活性物如sIgA等[7]。母乳的這種天然結(jié)構(gòu)使其成為母嬰分離新生兒的最佳營養(yǎng)來源，在滿足嬰兒營養(yǎng)需求的同時(shí)還可以預(yù)防并顯著降低多種新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生率，如新生兒喂養(yǎng)不耐受，敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎等[8,9,10]，尤其是對早產(chǎn)兒，病患兒以及一些因其他特殊情況發(fā)生母嬰分離的新生兒[11,12]。一出生就發(fā)生母嬰分離的新生兒，其胃腸道、呼吸和免疫系統(tǒng)發(fā)育多不成熟，故母乳可以為其提供極大的防御和保護(hù)作用，使消化道和呼吸道感染率分別下降64%、72%，并降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[13,14]；尤其是對出生體重低于1500g的極低出生體重新生兒，初乳優(yōu)先喂養(yǎng)可降低77%壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生[10]。此外，母乳喂養(yǎng)還可以縮短N(yùn)ICU新生兒的住院時(shí)長，改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[15,16]，進(jìn)一步的研究顯示，母乳喂養(yǎng)與新生兒的腦白質(zhì)發(fā)育存在劑量相關(guān)性，母乳喂養(yǎng)的嬰兒腦白質(zhì)量可增加20%，因此神經(jīng)發(fā)育結(jié)果更佳[17,18]?？紤]到NICU新生兒出現(xiàn)腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，故母乳喂養(yǎng)應(yīng)作為優(yōu)先策略實(shí)施?？梢?，母乳喂養(yǎng)在改善母嬰分離新生兒健康的過程中是必不可少的部分，能夠?yàn)槠涮峁┨厥獾慕】当Ｗo(hù)，這種保護(hù)作用不僅體現(xiàn)在院期間而且持續(xù)至出院后。因此，美國兒科學(xué)會，美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部，以及國際兒科護(hù)士聯(lián)合會都強(qiáng)烈倡導(dǎo)對入住NICU的母嬰分離新生兒，尤其是對早產(chǎn)兒和低出生體重兒實(shí)行母乳喂養(yǎng)[19,20,21]。
1.2對母親的好處
        母嬰分離產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)能為其健康帶來短期和長期兩方面的益處。母乳喂養(yǎng)可以減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，促進(jìn)子宮恢復(fù)，并在一定程度上降低母親罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[22]。母乳作為母嬰分離期間母親為新生兒所做的貢獻(xiàn)，在擠奶的過程中母親可以感受到為人母的角色與責(zé)任，此時(shí)母乳也被視為“報(bào)酬”，強(qiáng)化了母親的被依附感與被認(rèn)可感[23]，從而在某種程度上緩解母嬰分離產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒。此外，持續(xù)母乳喂養(yǎng)引起的哺乳期閉經(jīng)也助于延長生育間隔，利于母親身體恢復(fù)并降低剖宮產(chǎn)率。
2.母嬰分離狀態(tài)下母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀
        母嬰分離新生兒通過乳房途徑的母乳喂養(yǎng)和捐贈母乳喂養(yǎng)都仍然受到很多限制[24]，母嬰分離的母親發(fā)生母乳喂養(yǎng)失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高[25,26]。國內(nèi)外關(guān)于母嬰分離新生兒母乳喂養(yǎng)率及喂養(yǎng)時(shí)長尚缺乏權(quán)威的研究數(shù)據(jù)，多集中在研究母乳喂養(yǎng)對NICU新生兒的益處。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，母嬰分離新生兒產(chǎn)后42天的純母乳喂養(yǎng)率不到50%[27,28,29]，國外一項(xiàng)回顧性研究顯示通過不斷強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)理念使NICU母乳喂養(yǎng)率從不足50%提高到了98%[30]。早在2004年，Spatz就提出了保證NICU患兒母乳使用和母乳喂養(yǎng)成功的十條措施并在后續(xù)的實(shí)踐中證明了其有效性[31]。Fugate及其同事在一個(gè)大型兒童醫(yī)院的NICU將該模式進(jìn)一步運(yùn)用，結(jié)果顯示到出院時(shí)NICU新生兒的母乳喂養(yǎng)率增加了3倍[32]。2014 年，F(xiàn)roh和Spatz從倫理學(xué)的角度出發(fā)提出要保障NICU患兒的最佳健康結(jié)局，母乳喂養(yǎng)必須優(yōu)先[33]。
3.母嬰分離狀態(tài)下母乳喂養(yǎng)的影響因素
3.1母親泌乳量不足
        母嬰分離產(chǎn)婦泌乳量不足是導(dǎo)致新生兒母乳喂養(yǎng)失敗的主要原因。乳汁分泌不足會限制NICU新生兒的母乳供應(yīng)，導(dǎo)致患兒的母乳喂養(yǎng)時(shí)長縮短[34]，人工喂養(yǎng)率升高。泌乳II期啟動延遲作為導(dǎo)致泌乳量不足的主要原因，是指產(chǎn)后首次感到有大量的乳汁從乳房流出[35]。多種因素通過對泌乳II期啟動時(shí)間的直接影響而最終影響泌乳量。已有的關(guān)于母嬰分離產(chǎn)婦乳汁分泌量影響因素的研究顯示，分娩方式是影響母嬰分離產(chǎn)婦乳汁分泌量的首要決定因素，自然分娩的母嬰分離產(chǎn)婦泌乳量顯著高于剖宮產(chǎn)者[36]。此外，母嬰分離后產(chǎn)婦的每日擠奶次數(shù)和每次擠奶時(shí)間均與乳汁分泌量高度相關(guān)[37]。葛圓等在2013年的一項(xiàng)研究中提出，母嬰分離產(chǎn)婦的乳汁分泌量還受到產(chǎn)婦產(chǎn)后的飲食狀況、睡眠時(shí)間以及乳房理療等因素的影響[6]。Cattaneo A等在意大利進(jìn)行的一項(xiàng)對照研究表明，母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量與產(chǎn)后1小時(shí)早吸吮密切相關(guān)[38]。此外，積極的應(yīng)對方式與乳汁分泌量呈顯著的正相關(guān)[39]，即產(chǎn)婦減輕緊張、焦慮等情緒可促進(jìn)乳汁的分泌。國外較多研究證明泌乳量與孕婦孕周相關(guān)[40,41]。但國內(nèi)很多研究則得出相反的結(jié)果。近年來，多項(xiàng)關(guān)于維持泌乳的研究都證實(shí)母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳量與吸奶器的選擇和吸奶手法是否正確有關(guān)，Morton等進(jìn)行了縱向研究并提出手法擠奶與電動吸奶器聯(lián)合使用可以提高母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳量[42,43]。
        綜述以上研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)，母嬰分離產(chǎn)婦乳汁分泌量同時(shí)受到多項(xiàng)因素影響，但是綜合納入多種因素的研究還比較少，針對早吸吮等關(guān)鍵影響因素的研究還有待于進(jìn)一步證實(shí)。
3.2母嬰分離新生兒生理限制
        母嬰分離的新生兒，尤其是孕周＜32周的早產(chǎn)兒，其吸吮、吞咽和呼吸的協(xié)調(diào)能力尚未發(fā)育完全[44]，直接影響母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。
3.3 家庭、社會支持等環(huán)境因素
        醫(yī)院的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)和對決定母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳啟動時(shí)間和母乳喂養(yǎng)時(shí)長至關(guān)重要[45]。選擇母乳喂養(yǎng)的母嬰分離產(chǎn)婦易受到周圍社會環(huán)境的影響，其中丈夫的影響最大。國外研究顯示，設(shè)置NICU泌乳顧問可以顯著提高患兒住院期間的母乳喂養(yǎng)率并延長母乳喂養(yǎng)時(shí)長[46]，但國內(nèi)關(guān)于泌乳顧問和團(tuán)隊(duì)建設(shè)開展較晚，尚無相關(guān)的研究結(jié)果。
4.母嬰分離狀態(tài)下促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)措施
4.1增加母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳量
        一項(xiàng)meta分析的結(jié)果顯示，早開奶，增加擠奶的次數(shù)以及袋鼠式護(hù)理都可以提高母嬰分離母親的泌乳量[47]。
4.1.1早開奶
        母乳喂養(yǎng)指南提出，母嬰分離的產(chǎn)婦應(yīng)該在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)開奶，一項(xiàng)驗(yàn)證性的研究指出，產(chǎn)后6小時(shí)以內(nèi)開奶的母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后一周內(nèi)的泌乳總量約為產(chǎn)后6小時(shí)以后開奶產(chǎn)婦的2倍（803.8 mL ：394.4mL），其中，6小時(shí)以內(nèi)開奶組中有10例產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行了開奶，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)移除這10例產(chǎn)婦之后，兩組產(chǎn)婦在泌乳量之間即不存在差異了[48]?？梢?，盡早開始乳房刺激和擠奶可以增加產(chǎn)婦的泌乳量。這也與一項(xiàng)更早的研究結(jié)果相契合，即母嬰分離的低出生體重新生兒母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始擠奶有助于盡快啟動泌乳并增加產(chǎn)后的泌乳量[49]。
4.1.2 使用電動吸奶器
        Lussier等2015年對NICU的極低出生體重兒母親進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，完全使用手法擠奶的產(chǎn)婦在產(chǎn)后最初7天內(nèi)的泌乳量顯著低于完全使用吸奶器的母親[50]。另有研究證實(shí)，對母嬰分離產(chǎn)婦使用醫(yī)院級電動吸乳器雙側(cè)同時(shí)吸乳，其模仿新生兒吸吮的吸乳模式能夠增加初乳的排空，促進(jìn)泌乳II期啟動，有助于增加和維持泌乳量[51]，同時(shí)減少乳房硬結(jié)的產(chǎn)生[52]，緩解乳房腫脹并減少護(hù)理工作量[53]。國內(nèi)楊東云等也提出對母嬰分離產(chǎn)婦早期使用吸奶器吸奶，其模擬新生兒吸吮的模式可以促進(jìn)泌乳啟動，增加泌乳量并延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間[54]。使用電動吸奶器時(shí)需遵循每隔2-3小時(shí)吸乳一次，確保每24小時(shí)達(dá)到8次[55]，每次吸奶至乳汁停止流出后2分鐘停止[48]。
4.1.3 多種形式的健康教育和支持
        對母嬰分離產(chǎn)婦進(jìn)行泌乳方面的健康教育和支持性的干預(yù)可以促進(jìn)乳汁分泌，關(guān)于泌乳啟動知識、擠奶的頻率和持續(xù)時(shí)間、乳汁的收集、保存和運(yùn)送等方面的指導(dǎo)[26]。國內(nèi)開展的諸如綜合護(hù)理干預(yù)[56]、健康教育路徑[57]等都被證明可以顯著增加泌乳量。此外，鼓勵(lì)母親持續(xù)記錄吸乳日志，能讓母親追蹤吸乳進(jìn)展，也能夠?yàn)閷I(yè)人士提供寶貴的信息。丈夫和母親作為產(chǎn)婦家庭支持的主要角色，其鼓勵(lì)以及配合，如承擔(dān)母乳收集、儲存、運(yùn)送、采集器具清洗等工作，都會增加產(chǎn)婦堅(jiān)持?jǐn)D奶的信心，間接增加泌乳量[30]。因此，在向母嬰分離產(chǎn)婦提供專業(yè)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)家庭成員一起參與，可以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。
4.1.4袋鼠式護(hù)理
        袋鼠式護(hù)理（Kangaroo Mother Care, KMC），又稱母嬰皮膚接觸，是指將母嬰分離新生兒平行或半傾斜置于母親懷抱中與母親進(jìn)行皮膚接觸，在進(jìn)行皮膚接觸前，母親應(yīng)徹底排空乳房，KMC可讓母嬰分離產(chǎn)婦感受到親子連接，緩解焦慮情緒[58]，從而增加母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳量[49]，并顯著延長泌乳時(shí)間[59,60,61]，改善母乳喂養(yǎng)結(jié)局[14,62,63]。
4.2 促進(jìn)母嬰分離新生兒的喂養(yǎng)
4.2.1母乳口腔護(hù)理
        母乳口腔護(hù)理，是指將少量初乳置于新生兒的口腔粘膜上，任其自行吸收[64]。對母嬰分離新生兒進(jìn)行母乳口腔護(hù)理已被證實(shí)是有效的干預(yù)措施，使其更早過渡到經(jīng)口母乳喂養(yǎng)[31]。該措施利用母乳的抗菌作用，在新生兒口腔表面形成防御保護(hù)層；同時(shí)，口腔黏膜組織通過吸收母乳中的各種營養(yǎng)物質(zhì)激活新生兒的免疫系統(tǒng)；此外，母乳的甜味也能為新生兒帶來積極的口腔體驗(yàn)[31,64,65]。Lee 等通過一項(xiàng)RCT研究指出，產(chǎn)后48-96h開始對NICU的低出生體重患兒進(jìn)行每3小時(shí)一次為期3天的母乳口腔護(hù)理可顯著降低新生兒敗血癥的發(fā)生[66]，而Froh等的最新研究結(jié)果更是鼓勵(lì)母嬰分離產(chǎn)婦親自對患兒進(jìn)行母乳口腔護(hù)理，產(chǎn)婦在此過程獲得的正面激勵(lì)可以促進(jìn)其堅(jiān)持吸乳，從而為新生兒提供更充足的母乳[55]。
4.2.2母乳強(qiáng)化劑和捐贈母乳的使用
        母乳強(qiáng)化劑已經(jīng)被證實(shí)能夠提供母嬰分離新生兒生長發(fā)育所需的蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等營養(yǎng)成分[40]。捐贈母乳喂養(yǎng)能夠顯著降低NICU新生兒NEC、敗血癥等發(fā)生率，并縮短腸外喂養(yǎng)的時(shí)間[67]。2010年，由8個(gè)國家參與的大型網(wǎng)絡(luò)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有48%的醫(yī)院在使用捐贈母乳，巴西擁有全球最大的捐贈母乳庫，幫助了近8萬名NICU新生兒；在挪威，每個(gè)NICU均開展了捐贈母乳喂養(yǎng)，使用配方奶者只有2%；美國及加拿大也不斷擴(kuò)增捐贈母乳庫至接近20個(gè)[30]，由此可見，使用捐贈母乳已經(jīng)在全球得到了認(rèn)可及推廣。目前，我國的廣州和南京等地已經(jīng)設(shè)立了捐贈母乳庫，但由于其設(shè)立耗資耗材巨大、母乳收集處理程序復(fù)雜，所以其發(fā)展面臨巨大的壓力。NICU 按需哺喂（Cue feeding）也是促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的必須措施[68]。以上兩項(xiàng)措施都被證明可改善母嬰分離期間的母乳喂養(yǎng)結(jié)局。
        5.小結(jié)
        母嬰分離期間協(xié)助產(chǎn)婦維持泌乳是保證日后母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵，但我國母嬰分離產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀不容樂觀，尋找有效的干預(yù)措施，提高此人群的母乳喂養(yǎng)率，是重中之重。筆者對文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，母嬰分離產(chǎn)婦乳汁分泌受諸多因素影響。

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