［本站訊］10月29日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科張運(yùn)院士和張梅教授團(tuán)隊(duì)在《歐洲心臟雜志-心血管影像》（European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，中科院一區(qū)，5年IF 7.984）在線發(fā)表“Left ventricular and atrial remodelling in hypertensive patients using thresholds from international guidelines and EMINCA data”的研究論文以來(lái)，在國(guó)際上引起了強(qiáng)烈反響。11月18日，該雜志在線發(fā)表了美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Vidula MK和Chirinos JA兩位教授撰寫(xiě)的編輯部評(píng)論：“心臟不良重構(gòu)：應(yīng)用種族特異性超聲心動(dòng)圖閾值區(qū)分正常與患病”（European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，2021, doi: 10.1093/ehjci/jeab246），對(duì)張運(yùn)院士團(tuán)隊(duì)研究給予了高度評(píng)價(jià)并指出了今后的研究方向。

高血壓是心血管疾病和死亡日益流行的危險(xiǎn)因素。以往研究顯示，高血壓可導(dǎo)致心臟異常重構(gòu)，而左房和左室的不良重構(gòu)常伴有高血壓成人患者的較差預(yù)后。為了檢出具有不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者以采取適宜的治療和監(jiān)測(cè)手段，精準(zhǔn)界定左室和左房異常構(gòu)型的超聲心動(dòng)圖閾值至關(guān)重要。

目前推薦的左室和左房超聲參數(shù)的正常參考值主要來(lái)自于高加索人群。然而，以往的研究顯示，即使校正體型大小后，民族/種族亦可影響左室和左房構(gòu)型。因此，尚不清楚美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）和歐洲心血管影像學(xué)會(huì)（EACVI）指南所界定的閾值是否適用于不同的民族/種族人群，抑或可能導(dǎo)致非高加索人群心臟重構(gòu)的誤診。更為復(fù)雜的是，根據(jù)體型大小校正常見(jiàn)心臟參數(shù)的最佳方法仍不明了，鑒于種族和人體測(cè)量參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)，這一問(wèn)題尤為重要。

在本期的European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，盛媛媛等人報(bào)告了一項(xiàng)研究，旨在明確采用現(xiàn)有的超聲心動(dòng)圖參考值能否評(píng)價(jià)中國(guó)高血壓患者的心臟異常重構(gòu)。這些作者選了306例無(wú)明確心血管疾病的中國(guó)成人高血壓患者，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量了左室和左房參數(shù)，同時(shí)從中國(guó)健康成人超聲心動(dòng)圖測(cè)值研究（EMINCA）中選擇了612例年齡和性別匹配的中國(guó)漢族健康志愿者以獲得左室和左房測(cè)值的正常參考值。將左室質(zhì)量（LVM）以體表面積（BSA）、身高的2.7次方（H2.7）和身高的1.7次方（H1.7）進(jìn)行校正，將左房容量（LAV）以BSA和H2進(jìn)行校正。然后，作者們將中國(guó)漢族健康志愿者中得出的左室和左房閾值與目前指南界定的參考值和以往Chirinos等人在高加索為主的人群（Asklepios研究）中得出的閾值進(jìn)行了對(duì)比。令人矚目但也許意料之中的是，作者們發(fā)現(xiàn)，與指南和/或高加索人群的研究相比，由他們的正常人群中所得出的相對(duì)室壁厚度、LVM和LAV等參數(shù)的閾值迥異。盡管這些差異因具體參數(shù)和校正方法而異，但這些作者發(fā)現(xiàn)，與基于種族特異性的分類(lèi)相比：（1）無(wú)論使用何種體型校正方法，采用指南或Chirinos的閾值均可使診斷為異常左室構(gòu)型的高血壓患者顯著增多。（2）采用Chirinos以往在高加索人群中得出的LVM/H1.7的閾值，被診斷為左室肥厚的高血壓患者顯著增多。（3）應(yīng)用指南推薦的LAV/H2的閾值，被診斷為左房擴(kuò)大的患者顯著增多。這些結(jié)果提示，使用目前來(lái)自高加索為主人群的左室和左房測(cè)值的閾值可導(dǎo)致中國(guó)高血壓心臟重構(gòu)的誤診，故應(yīng)采用種族特異性的閾值。

這是第一個(gè)顯示和定量種族特異性閾值對(duì)中國(guó)高血壓患者左室和左房重構(gòu)影響的大樣本研究。盡管以往的研究顯示，即使在校正體型大小后左室和左房的正常值仍然受到種族的影響，但盛媛媛等人明確地顯示，這些正常值差距可導(dǎo)致中國(guó)高血壓患者程度不同但意義顯著的心臟重構(gòu)誤診，因此，這些作者值得贊揚(yáng)。然而，本研究的一個(gè)重要限制性是沒(méi)有評(píng)價(jià)這些誤診對(duì)于高血壓患者是否確有預(yù)后意義，如產(chǎn)生不良預(yù)后其相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦不明了。

在考慮種族特異性參考值時(shí)，必須探討校正體型大小的最佳方法。非等距校正法將具體的體型大小參數(shù)進(jìn)行指數(shù)化以使這些參數(shù)與心臟測(cè)值之間呈直線關(guān)系，但這需要在正常人群中進(jìn)行認(rèn)真的指數(shù)推導(dǎo)且必須排除性別的混雜影響。早期提出且目前常用的身高校正指數(shù)2.7忽略了性別的影響，導(dǎo)致了體型校正后LVM的高估，而最近研究考慮到性別的影響后，適宜的身高校正指數(shù)則減小到1.7。新近的ASE/EACVI的指南和推薦意見(jiàn)已認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題，但對(duì)于以身高校正LVM的最佳方法尚未達(dá)成共識(shí)。由于采用H2.7校正LVM可產(chǎn)生過(guò)度校正，LVM校正值與身高之間出現(xiàn)了人為的負(fù)相關(guān)，尤其是在極端身高的情況下可產(chǎn)生左室肥厚患者嚴(yán)重誤判的風(fēng)險(xiǎn)。以往Chirinos等人的研究顯示，以H1.7校正LVM的方法可在男女兩性準(zhǔn)確排除身高對(duì)LVM的生理影響，且校正值與心血管事件和全因死亡率恒定相關(guān)。然而，無(wú)論采用何種指數(shù)，單純以身高進(jìn)行校正無(wú)法鑒別肥胖抑或體重以外的危險(xiǎn)因素對(duì)心臟重構(gòu)的影響。另一方面，由于身體脂肪的代謝速率和灌注需求低于許多無(wú)脂肪組織，在肥胖個(gè)體以BSA進(jìn)行校正可產(chǎn)生LVM和其他心臟參數(shù)的過(guò)度校正，從而導(dǎo)致心臟重構(gòu)低估的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在重度肥胖者為然。針對(duì)無(wú)脂肪組織身體質(zhì)量的更佳替代指標(biāo)進(jìn)行校正很可能會(huì)增強(qiáng)我們?cè)谏砀吆腕w重的更大范圍內(nèi)界定心臟重構(gòu)，但這一方法需要進(jìn)一步研究且可行性受限。目前已建立一種可校正LVM的綜合年齡、性別和體型大小的多變量非等距模型（指張運(yùn)院士團(tuán)隊(duì)2019年在J Am Soc Echocardiogr發(fā)表的OMAM模型-譯者注），但這一方法的預(yù)后意義尚需全面評(píng)價(jià)。

盛媛媛等人對(duì)于我們理解應(yīng)用超聲心動(dòng)圖種族特異性閾值界定心臟異常重構(gòu)的意義提供了重要和及時(shí)的貢獻(xiàn)，這些作者的研究清楚地證明，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖左室和左房構(gòu)型測(cè)值劃分中國(guó)高血壓患者心臟重構(gòu)時(shí)種族特異性參考值的重要性，這一范例有可能延伸到其他人群或臨床疾病，包括但不限于確診某些心肌病、評(píng)價(jià)舒張功能以及識(shí)別瓣膜病或其他心臟病引起的不良重構(gòu)。鑒于心臟重構(gòu)的誤判可對(duì)預(yù)后、治療和監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響，在所有種族/民族中獲得準(zhǔn)確的參考值至關(guān)重要，這應(yīng)成為今后研究和指南的關(guān)注焦點(diǎn)。

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