個人健康信息登記表
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編號
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
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常住種類
血型
文化程度
職業(yè)
婚姻狀況
醫(yī)療開銷
支付方式
特別人群藥物過敏史
既往史
家族史

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姓名性別年紀
合療證號
詳盡地址
監(jiān)護人姓名監(jiān)護人電話
1
常住
2
暫住 3 流動
4 其余
民族
1 漢族
2 少量民族
1
A 型 2
B 型 3
O 型 4
AB 型 5
不詳 /RH 陰性： 1 否 2 是 3 不祥
1
文盲
2
小學
3 初中
4 高中 /技校 / 中專
5 大學本科及以上 6
不詳
1
國家機關(guān)、黨群組織、公司、事業(yè)單位負責人
2 專業(yè)技術(shù)人員
3 做事人員和相關(guān)
人員
4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員
5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
6 生產(chǎn)、運輸設(shè)施
操作人員及相關(guān)人員
7 軍人
8 學生
9 不便分類的其余從業(yè)人員
1
未婚
2
已婚
3 喪偶
4離婚
生活狀態(tài)
1 獨居 2 空巢
3 其余
1城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3 新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療4 貧窮
救援5 商業(yè)醫(yī)療保險6 全公費7 全自費8 其余
1 否是： 2 0-6 歲少兒3 孕產(chǎn)婦4 65 歲及以上老年人5育齡婦女
1 無有： 2 青霉素3 磺胺 4 鏈霉素5 其余
1
無 2
高血壓 3 糖尿病
4 冠芥蒂 5
慢性擁堵性肺疾病 6 惡性腫瘤
7
腦卒中
8 嚴重型精神阻攔
9 結(jié)核病
10 肝炎
11 其余法定傳染
疾病
病
12 其余
□ 確認時間
年
月/
□ 確認時間
年
月 /
□ 確認時間
年
月
□ 確認時間
年
月/
□ 確認時間
年
月 /
□ 確認時間
年
月
手術(shù)
1
無
2
有：名稱 1

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