上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護(hù) 理 個(gè) 案 學(xué)生姓名 湯佳麗 班 級(jí) G140105 學(xué) 號(hào) G140105035 實(shí)習(xí)醫(yī)院 上海市國(guó)際和平婦幼保健院 科 室 產(chǎn)科 個(gè)案名稱 GDM 指導(dǎo)老師 陳敏 護(hù)理系上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理專業(yè)護(hù)理病史記錄 Ⅰ護(hù)理評(píng)估單 一般資料 姓名： 張健 性別： 女 年齡： 42 病室 ： 9病區(qū) 床號(hào)： 36 住院號(hào)： 257019 民族： 漢 籍貫： 上海 宗教： 無 婚姻： 已婚 職業(yè)： 職員 文化程度 ： 本科 ?職工醫(yī)保 個(gè)體醫(yī)保 自費(fèi) 其他 入院日期時(shí)間： 2016.04.18 09:25 通知醫(yī)生時(shí)間： 2016.04.18 12:08 入院診斷記錄： G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦 時(shí)間： 2016.04.18 入院方式：?步行 扶輪椅 平車 從何處入院： 急診 ?門診 轉(zhuǎn)入 其他 二、護(hù)理病史 主訴： 孕38+2周，入院待產(chǎn)。 現(xiàn)病史： G2P0，平素月經(jīng)規(guī)則，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停經(jīng)40+天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，孕4+月自覺胎動(dòng)至今。孕期我院建卡，規(guī)則產(chǎn)檢，羊水穿刺染色體分析未見明顯異常，B超畸形篩查無異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血紅蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂營(yíng)養(yǎng)科就診，飲食運(yùn)動(dòng)控制飲食，血糖控制可，復(fù)查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕婦訴孕期順利，血壓正常，無頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04.14 B超：?jiǎn)翁?，ROA，雙頂徑：99mm，頭圍：327 mm，臍動(dòng)脈A/B：2.20，股骨長(zhǎng)：70 mm，胎盤：后壁，厚：37 mm，Ⅱ級(jí)。羊水指數(shù)：115。四項(xiàng)指標(biāo)：8分。估計(jì)胎兒體重：3882-3861g。胎兒頸旁見臍血流。04.18日孕38+2周，孕婦無腹痛腹脹，無陰道流血流液，覺胎動(dòng)如常，因計(jì)劃剖宮產(chǎn)，門診擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦，BMI24”收治。 既往史： 健康狀況一般，BMI24 否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大疾病史；無食物藥敏史。 有預(yù)防接種史 1999年剖宮產(chǎn)史，無其他手術(shù)外傷史。 否認(rèn)輸血史 婚育史： 22歲結(jié)婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宮產(chǎn)一男嬰重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手術(shù)順利，外院。 月經(jīng)史： 14歲,4-6/28天 末次月經(jīng)：2015年07月23日 經(jīng)量：中 痛經(jīng)：否 個(gè)人史： 無疫水，無疫地接觸史，無煙酒嗜好。 家族史： 無家族遺傳病史。 三、護(hù)理評(píng)估 生活情況及自理程度 飲食營(yíng)養(yǎng)： 牙齒：?正常 義齒 缺損 口腔粘膜：?完整 充血 破潰 出血 白斑 增加 量 進(jìn)食：?正常 較前 開始時(shí)間： 減少 量 營(yíng)養(yǎng)狀況：身高 未測(cè) m 體重 78.6 kg 發(fā)育：?體胖 消瘦 ?普食 咀嚼困難： 吞咽困難 嗆咳 飲食 半流質(zhì) 飲水量 流質(zhì) 嗜好： 咸 甜 酸 辣 ?無 排泄情況： 大便：?正常 失禁 腹瀉 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：?正常 失禁 排尿次數(shù) 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激癥 其他：大量出汗 肢體：?正常 骨折 殘缺 癱瘓 義肢：左 右 活動(dòng)方式：?下地活動(dòng) 床上活動(dòng) 借助工具：拐杖 輪椅 自理：?全部 部分 （進(jìn)食 穿衣 沐浴 入廁） 依賴：沐浴 入廁 活動(dòng)：?正常 活動(dòng)后疲乏 活動(dòng)后心慌氣短 活動(dòng)后疼痛 體位：?自主 患側(cè)臥位 強(qiáng)迫體位 半臥 坐臥 半臥位 平臥位 俯臥位 側(cè)臥位 睡眠/舒適：?正常 無法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 糾正方法： 個(gè)人/家庭：對(duì)

相關(guān)知識(shí)

孕產(chǎn)婦健康管理制度于流程.doc
婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)病人的健康教育指導(dǎo).doc
心理健康疏導(dǎo)活動(dòng)方案.doc
健康管理專業(yè)方案.doc
產(chǎn)前教育.doc
中醫(yī)保健方案.doc
孫彩麗：孕期心理健康與婦產(chǎn)科護(hù)理的關(guān)系
個(gè)人健康管理方案.doc
婦產(chǎn)科護(hù)理：關(guān)愛從孕育開始
產(chǎn)婦及新生兒的護(hù)理

網(wǎng)址: 婦產(chǎn)科護(hù)理.個(gè)案.doc http://www.u1s5d6.cn/newsview91871.html