1?

個人健康狀況承諾書

（參與活動的所有人員）

姓名：

__________?

聯系電話：

_____________?

體溫：

_______

現身體健康狀況：良好，無癥狀□

有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀□

如有，請詳細描述癥狀

_________________________________

1

、

14

天內是否去過高、中風險地區(qū)？

是□

否□

2

、

14

天內是否接觸過高、中風險地區(qū)人員？

是□

否□

3

、

14

天內是否去過北京、湖北等重點疫區(qū)？

是□

否□

4

、

14

天內是否接觸過北京、湖北等重點疫區(qū)人員？是□

否□

5

、

14

天內是否去過國外、境外地區(qū)？

是□

否□

6

、

14

天內是否接觸過國外、境外地區(qū)歸來人員？

是□

否□

現居住地址：

_______________________________________

是否有同住人員？

是□

否□

若有同住人員，請?zhí)顚懸韵卤砀瘢?/p>

1

、同住人員

14

天內是否去過高、中風險地區(qū)？

是□

否□

2

、同住人員

14

天內是否接觸過高、中風險地區(qū)人員是□

否□

3

、同住人員

14

天內是否去過北京、湖北等重點疫區(qū)？是□

否□

4

、同住人員

14

天內是否接觸過北京、湖北等疫區(qū)人員？是□

否□

5

、同住人員

14

天內是否去過國外、境外地區(qū)？

是□

否□

6

、同住人員

14

天內是否接觸過國外境外地區(qū)歸來人員？是□

否□

本人承諾以上內容填寫真實有效，

愿意主動配合提供個人軌跡信

息，嚴格落實防控要求，并依法承擔相應法律責任。

承諾人：

___________

日

期：

___________

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