學生健康返校證明 學生：性別身份證號碼班級 居住地：學生返校前兩周（ 4 月 12 日 -4 月 26 日），學生體溫正常，無咳嗽、感冒癥狀符合返校條件。 家長或監(jiān)護人簽字：2020 年 4 月 26 日 （村組或居委會蓋章處） 二、附家庭成員健康信息 父親姓名聯(lián)系電話 ① 身體狀況：是□否□發(fā)燒 ② 行蹤情況：是□否□到過疫區(qū) ③ 接觸情況：是□否□與確診或疑似人員接觸 母親姓名 聯(lián)系電話 ① 身體狀況：是□否□發(fā)燒 ② 行蹤情況：是□否□到過疫區(qū) ③ 接觸情況：是□否□與確診或疑似人員接觸 三、學生健康承諾書 為了孩子和其他同學生命安全和身體健康，我們家長做以下鄭重承諾，若有隱瞞，承擔法律責任。 我們?nèi)易?4 月 1 日以來，無人曾到過北京、上海、廣東、黑龍江、浙江、湖北、武漢、遼寧省大連市西崗區(qū)、撫順市順城區(qū)，山東省膠州市、深圳市寶安區(qū)、惠來縣，北京朝陽區(qū)等疫情中、高風險疫區(qū)；無從境外回來也未接觸境外回來人員。 我們?nèi)易詥右咔橐患夗憫詠恚丛佑|過確診和疑似病例者。 開學前 14 天內(nèi)未曾出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀。 家長簽字： 學生簽字 二 O 二 O 年 4 月 26 日 注：此證明用 A4 紙打印后，學生居家如實填寫，4 月 27 日返校時上交學校。

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