祛斑美白類護(hù)膚品在黃褐斑中的應(yīng)用指南     

祛斑美白類護(hù)膚品( skin lightening cosmetics) 是用于減輕皮膚色素沉著或有助于皮膚美白的護(hù)膚品。黃褐斑是一種常見的慢性、獲得性色素增加性皮膚病，亞洲育齡女性發(fā)病率高達(dá) 30%［1］。長期以來，黃褐斑 臨床治療效果欠佳、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康。隨著對黃褐斑病因及發(fā)病機(jī)制的深入研究， 祛斑美白類護(hù)膚品不斷更新，為了指導(dǎo)皮膚科醫(yī)師科學(xué)、規(guī)范地選用祛斑美白類護(hù)膚品，中國三個(gè)皮膚科學(xué) 會的色素病學(xué)組特組織國內(nèi)相關(guān)專家反復(fù)討論、共同編寫此應(yīng)用指南。

01

1 黃褐斑發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展 

黃褐斑由多種因素引起，包括日光照射、性激素和遺傳易感性等。除皮損處黑素細(xì)胞功能活躍，使色素 增加外，最近研究表明: 黃褐斑的發(fā)生還涉及基底膜帶破壞，光老化，氧化應(yīng)激，角質(zhì)形成細(xì)胞、肥大細(xì)胞、基 因調(diào)控異常，炎癥反應(yīng)，新生血管形成，皮膚屏障受損等。這些新的發(fā)病機(jī)制為祛斑美白護(hù)膚品的研發(fā)提供 了新思路。 

1. 1 遺傳易感性 多見于 Fitzpatrick 分型Ⅲ ～ Ⅴ型深膚色人種，約 40%患者有家族史，容易出現(xiàn)治療抵抗， 病程遷延不愈［2-3］。 

1. 2 日光照射 日光中長波紫外線( ultraviolet A，UVA) 、中波紫外線( ultraviolet B，UVB) 和藍(lán)光直接刺激黑 素細(xì)胞合成色素; 紫外線使基底膜帶損傷，黑素進(jìn)入真皮，引起色素沉著，同時(shí)使彈性纖維變性，皮膚發(fā)生光 老化; UVB 輻射使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生 NO［4］刺激酪氨酸酶( tyrosinase，TYＲ) 和酪氨酸相關(guān)蛋白酶 1( tyrosinase-related protein 1，TYＲP1) ; 紫外線( ultraviolet rays，UVＲ) UVA 和 UVB 引起 DNA 氧化損傷［5］，刺激阿片-http: // pfxbxzz. paperopen. com 促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原( pro-opiomelanocortin，POMC) 編碼 α-黑素細(xì)胞刺激激素( ɑ-MSH) 和促腎上腺皮質(zhì)激素 ( ACTH) 前體肽［6］，共同促進(jìn)黑素增加。此外，紫外線刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，組胺與黑素細(xì)胞表面的 H2 受 體結(jié)合［7］，以及誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、皮脂腺細(xì)胞等分泌促黑素生成因子，如肝細(xì)胞生長因子( hepatocyte growth factor，HGF) 、干細(xì)胞因子( stem cell factor，SCF) 等，激活 TYＲ，促進(jìn)色素合成［1，8］。

1. 3 炎癥反應(yīng) 皮損區(qū) Toll 樣受體( Toll-like receptor，TLＲ) -2、TLＲ-4 表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)前列腺素 E2( prostaglandin E2，PGE2) 、SCF 釋放，白細(xì)胞介素( Interleukin，IL) -1β、IL-17、干細(xì)胞因子受體( c-kit receptor，c-kit) 、 環(huán)氧合酶 2( cyclooxygenase-2，COX-2) 等炎癥因子增多，激活 TYＲ 及小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子( microphthalmiaassociated transcription factor ，MITF) ，促進(jìn)黑素生成［9-10］。 

1. 4 血管因素 黃褐斑患者紅細(xì)胞壓積、血沉較正常人高，存在血流淤積，還原血紅蛋白的含量增高［11］; 皮 損處真皮小血管數(shù)量及管徑較正常皮膚顯著增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子( vascular endothelial growth factor， VEGF) 和內(nèi)皮素 1( endothelin 1，ET-1) 表達(dá)明顯升高［12-13］。表明血管增生、血液淤積參與黃褐斑發(fā)生，已成 為黃褐斑治療的另一個(gè)靶點(diǎn)。

1. 5 皮膚屏障受損 黃褐斑患者皮損區(qū)角質(zhì)層含水量下降，經(jīng)表皮水分流失( transepidermal water loss， TEWL) 值升高，角質(zhì)層變薄，屏障修復(fù)率延遲［14］; 角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神經(jīng)酰胺酶表達(dá)異常，通過 P53 /POMC /TＲP1 信號通路促進(jìn)紫外線誘導(dǎo)色素增加［15-16］。說明黃褐斑患者存在皮膚屏障受損。 

02

祛斑美白類護(hù)膚品輔助治療黃褐斑的必要性 

黃褐斑傳統(tǒng)治療主要針對色素，包括口服及局部外用藥物、化學(xué)剝脫及光電治療等，但效果參差不齊。局部治療是黃褐斑的一線治療，但常用的氫醌、間苯二酚等長期使用可能存在永久性色素脫失［17］和潛在的 致癌風(fēng)險(xiǎn)［18］; 果酸治療對活動期及伴有皮膚敏感的黃褐斑患者不適用［19］; 不恰當(dāng)?shù)墓怆娭委熓屈S褐斑復(fù)發(fā) 的重要原因之一［20］。黃褐斑最新發(fā)病機(jī)制研究及臨床應(yīng)用結(jié)果［21］表明兼有抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制 血管增生及恢復(fù)皮膚屏障的祛斑美白類護(hù)膚品對黃褐斑治療效果顯著，優(yōu)于單純外用祛色素制劑。長期堅(jiān) 持使用還可降低復(fù)發(fā)率，且患者依從性好。因此，合理應(yīng)用祛斑美白類護(hù)膚品在黃褐斑防治中十分必要，皮 膚科醫(yī)師應(yīng)了解其活性成分、臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)。 

03

祛斑美白護(hù)膚品的作用及其活性成分 

傳統(tǒng)的祛斑美白類護(hù)膚品通常僅含單一祛色素活性成分，根據(jù)最新機(jī)制研究結(jié)果，祛斑美白類護(hù)膚品活性 成分除減少色素合成外，還應(yīng)通過抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化、改善微循環(huán)、修復(fù)皮膚屏障等來發(fā)揮其美白功效。 

3. 1 減少黑素的生成 

3. 1. 1 抑制黑素合成 酪氨酸酶( TYＲ) 是黑素合成的限速酶，傳統(tǒng)的祛斑美白類護(hù)膚品活性成分大多通過 抑制 TYＲ 及 TYＲP 的活性減少黑素生成。常用的如壬二酸［22］、曲酸［23］、甘草提取物［24］、4-N-丁基間苯二 酚［25］、熊果苷［26］、白藜蘆醇［27］、谷胱甘肽［28］、半胱胺［29］、鞣花酸［30］、桑葉提取物、蘆薈素［31］等。滇山茶提取 物山茶皂苷 A［32］及山茶花粉中的咖啡因［33］通過抑制 TYＲ 活性使黑素生成減少。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的 氨甲環(huán)酸除了抑制 TYＲ 的活性，還通過阻斷肥大細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞對黑素細(xì)胞的旁分泌作用使黑素合成 減少［34］。 

3. 1. 2 抑制黑素小體的轉(zhuǎn)運(yùn) 煙酰胺［35］、大豆提取物［36］、黃芩中的 0-甲基黃酮［37］等可抑制黑素小體向角 質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減輕色素沉著。

3. 2 抗炎、抗氧化 炎癥及氧化反應(yīng)在黃褐斑發(fā)病中起到重要作用，因此，具有抗炎及抗氧化作用活性的祛 斑美白類護(hù)膚品可用于防治黃褐斑。甘草提取物［38］、馬齒莧多糖［39］、滇重樓提取物［40］等植物成分被證明 具有抗炎作用。輔酶 Q10［41］、谷胱甘肽［28］、維生素 C［42］、維生素 E［43］、茶多酚［44］可通過抗氧化起到美白作 用。此外，一些經(jīng)典的美白成分，如壬二酸、曲酸除抑制 TYＲ 活性，還可通過抗氧化減輕色素沉著［45］。 

3. 3 抑制血管增生，改善微循環(huán) 血管增生是黃褐斑的病理變化之一，抑制血管增生、改善血液循環(huán)的活性 成分在黃褐斑防治中的作用應(yīng)受到重視。氨甲環(huán)酸治療黃褐斑可使皮損區(qū)紅斑值下降，血管數(shù)量減少［46］， 植物成分海藻提取物抑制 VEGF 與其受體的結(jié)合，減少血管生成［47］，銀杏葉提取物［48］、三七提取物［49］可改 善微循環(huán)。此類活性成分尤其是對血管參與型黃褐斑的防治具有重要作用。

3. 4 修復(fù)皮膚屏障 皮膚屏障受損參與了黃褐斑的發(fā)生，恢復(fù)皮膚屏障已成為黃褐斑治療的重要基礎(chǔ)。神經(jīng)酰胺［50］、透明質(zhì)酸［51］及一些天然油脂提取物［52］，如葵花籽油、橄欖油、堅(jiān)果油等均有修復(fù)皮膚屏障的作 用。研究［53］表明青刺果油富含不飽和脂肪酸，組成與人體皮膚屏障中脂質(zhì)成分接近，可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞 分泌神經(jīng)酰胺及角化套膜表達(dá)，主動修復(fù)皮膚屏障。

04

祛斑美白類護(hù)膚品在黃褐斑

防治中的臨床應(yīng)用 

在黃褐斑的防治中，祛斑美白類護(hù)膚品的使用應(yīng)當(dāng)貫穿全程?？蓡为?dú)應(yīng)用，還應(yīng)根據(jù)黃褐斑分期/分型 聯(lián)合藥物、化學(xué)剝脫或光電治療，在維持治療中也發(fā)揮了不可替代的作用。

4. 1 單獨(dú)應(yīng)用

黃褐斑患者可單獨(dú)使用祛斑美白類護(hù)膚品，建議在清潔、保濕基礎(chǔ)上配合使用祛斑美白類 護(hù)膚品。研究［21］表明一種含有滇山茶、馬齒莧、三七和青刺果的新型復(fù)合祛斑美白制劑，兼具抑制色素、抗 炎、抑制血管增生及修復(fù)皮膚屏障的功效。導(dǎo)入祛斑美白類產(chǎn)品的有效率比單純外用明顯增高，氨甲環(huán)酸、 谷胱甘肽、高活性維生素 C 等祛斑美白類成分均可通過微針、納晶等方式導(dǎo)入，每次治療間隔為 2 ～ 3 周， 4 ～ 5次為一個(gè)療程。導(dǎo)入治療后可繼續(xù)使用祛斑美白類護(hù)膚品，但需加強(qiáng)皮膚護(hù)理和防曬。

   4. 2 聯(lián)合應(yīng)用

4. 2. 1 藥物 黃褐斑活動期，皮損面積擴(kuò)大、顏色加深、皮損泛紅、搔抓后皮損變紅、玻片壓診有退色［54］，炎 癥反應(yīng)明顯，使用祛斑美白類護(hù)膚品的同時(shí)，可聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸及復(fù)方甘草酸苷。 

4. 2. 2 化學(xué)剝脫術(shù) 對穩(wěn)定期單純色素型黃褐斑患者，如皮損面積無擴(kuò)大、顏色無加深、皮損無泛紅、搔抓 后皮損無變紅、玻片壓診無退色［54］，在使用祛斑美白類護(hù)膚品聯(lián)合口服藥物的基礎(chǔ)上，可配合化學(xué)剝脫治 療。以最常用的果酸為例，半個(gè)月 ～ 1 個(gè)月 1 次，濃度控制在 35%以下，4 ～ 6 次為 1 個(gè)療程。果酸治療后可 繼續(xù)使用祛斑美白類護(hù)膚品進(jìn)行日常護(hù)理，但需加強(qiáng)皮膚屏障修復(fù)和防曬。4. 2. 3 光電治療 對聯(lián)合藥物及化學(xué)剝脫治療效果不佳者，可根據(jù)黃褐斑分型［12］配合光電治療。單純色 素型采用的光電治療主要包括: Q 開關(guān)激光、皮秒激光、非剝脫點(diǎn)陣激光及射頻; 色素并血管型常用的光電治 療主要包括: 倍頻 Nd: YAG /KTP 激光、脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光( intense pulsed light，IPL) 等［55］。其參數(shù)設(shè) 定均要求溫和，目前，不推薦光電治療作為臨床長期維持治療的手段。 

4. 3 維持治療 黃褐斑容易反復(fù)，治療周期長，在停用口服藥物及化學(xué)剝脫、光電治療后，應(yīng)長期堅(jiān)持使用 祛斑美白類護(hù)膚品，并嚴(yán)格防曬，從而降低復(fù)發(fā)率。 

05

注意事項(xiàng) 

按照我國《化妝品監(jiān)督管理?xiàng)l例》，祛斑美白類產(chǎn)品屬于特殊化妝品，選用產(chǎn)品必須有國家藥監(jiān)局的“特 妝字號”批準(zhǔn)號。祛斑美白類產(chǎn)品中的部分活性成分，如煙酰胺、維生素 C 等，若濃度過高有一定刺激性，需 小心謹(jǐn)慎、循序漸進(jìn)使用。對過敏體質(zhì)者，使用前應(yīng)先行斑貼試驗(yàn)，已知對活性成分過敏者，或使用后出現(xiàn)紅 斑、灼熱、刺痛、瘙癢等癥狀需立即停用。選用祛斑美白類護(hù)膚品，應(yīng)注意其活性成分、遵循指南的使用原則。在使用祛斑美白類護(hù)膚品的同時(shí)，應(yīng)避免黃褐斑的誘發(fā)因素，做好防曬，避免長時(shí)間藍(lán)光輻射，保持良好的情緒和充足的睡眠等。 

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