個(gè)體生命最初的1000天（根據(jù)WHO的定義，指妊娠開(kāi)始到出生后2歲）是人類(lèi)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)健康是未來(lái)人力資本形成和發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，我國(guó)兒童的健康問(wèn)題得到極大改善，但仍面臨嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，比如純母乳喂養(yǎng)比例低、缺鐵性貧血情況普遍、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、貧血與肥胖并存、營(yíng)養(yǎng)不良與消瘦等。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國(guó)0-6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告》指出，我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)兒童平均生長(zhǎng)遲緩率為20%，低體重率為8.0%，是城市地區(qū)的3-4倍(衛(wèi)生部，2013)。微量元素缺乏引起的貧血現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)也非常普遍，而6-11月齡嬰幼兒貧血率高達(dá)54%(Luo et al, 2014；聶景春等，2019)。此外，我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)純母乳喂養(yǎng)率不足20%（李雪琴，2014；高艷軍，郝艷霞，2017；楊梅等，2012)，與世界衛(wèi)生組織制定的到2025年實(shí)現(xiàn)“生命最初六個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%”的目標(biāo)仍有很大差距(WHO，2014)。另外根據(jù)姜珊等人的研究，孕期營(yíng)養(yǎng)也至關(guān)重要，而我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)約20%的孕婦患有貧血(姜珊等，2017；王歡歡等，2016；張桂婷等，2018)。

關(guān)注生命最初1000天，從改善育齡女性貧血（孕期）和純母乳喂養(yǎng)（0~6月齡）開(kāi)始。越來(lái)越多研究注意到，貧困農(nóng)村嬰幼兒照樣人和孕婦相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的缺乏是造成上述問(wèn)題的關(guān)鍵原因，因此，對(duì)于農(nóng)村嬰幼兒的照養(yǎng)，需要向家庭/家長(zhǎng)提供更多社會(huì)化支持。受當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)稀缺，家庭醫(yī)生服務(wù)利用率、入戶(hù)率、家庭認(rèn)可度低等問(wèn)題影響，家庭醫(yī)生在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)質(zhì)性推廣仍面臨較大難度。以農(nóng)村從事婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員為代表的社區(qū)衛(wèi)生工作者為健康管理服務(wù)提供了新的思路，回答基于農(nóng)村社區(qū)的健康管理干預(yù)能否有效改善嬰幼兒的營(yíng)養(yǎng)健康狀況這一問(wèn)題，及探究其可能的作用機(jī)制和途徑，對(duì)于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉具有重要意義。

我們的目標(biāo)：通過(guò)提供社會(huì)化支持，改善農(nóng)村孕婦及嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)健康狀況。

方法及結(jié)果：

項(xiàng)目1：嬰幼兒輔食營(yíng)養(yǎng)包項(xiàng)目。

2013年4月至2014年10月，研究團(tuán)隊(duì)在我國(guó)陜西省開(kāi)展了此項(xiàng)目。項(xiàng)目共分為三個(gè)組，共351個(gè)村的1802名嬰幼兒參與項(xiàng)目。干預(yù)組1為：117個(gè)村的600名嬰幼兒接受免費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)包干預(yù)；干預(yù)組2為：117個(gè)村的592名嬰幼兒接受免費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)包干預(yù)，同時(shí)每天早上還會(huì)接收一條提醒家長(zhǎng)給嬰幼兒服用營(yíng)養(yǎng)包的短信；對(duì)照組為117個(gè)村的610名嬰幼兒。

研究結(jié)果表明，每天給嬰幼兒提供一包營(yíng)養(yǎng)包，可以在短期內(nèi)有效降低嬰幼兒貧血率，并提高他們的認(rèn)知發(fā)展能力。干預(yù)6個(gè)月后的結(jié)果顯示，該干預(yù)有效改善了12-18月齡嬰幼兒的貧血（提高血紅蛋白水平1.77g/l）和認(rèn)知能力（提高認(rèn)知得分0.13個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差），但是在后續(xù)2期（每6個(gè)月為一期）的追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期來(lái)看該干預(yù)對(duì)嬰幼兒的貧血和認(rèn)知沒(méi)有顯著影響，且這一結(jié)果與服用營(yíng)養(yǎng)包的依從率、項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)功效（Power）以及喂養(yǎng)行為沒(méi)有關(guān)系（Luo et al., 2017b）。

進(jìn)一步分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然“營(yíng)養(yǎng)包補(bǔ)充”干預(yù)在短期內(nèi)有效改善了農(nóng)村嬰幼兒的貧血狀況，提高了他們的認(rèn)知發(fā)展，但仍面臨一個(gè)挑戰(zhàn)：即依從率低—那些本應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)包干預(yù)的很多家庭沒(méi)有給兒童喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)包，或者不能堅(jiān)持每天給兒童喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)包。提高照養(yǎng)人給兒童喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)包的比例是研究團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。研究團(tuán)隊(duì)也嘗試了提高依從率的方法，發(fā)現(xiàn)給部分提供了營(yíng)養(yǎng)包的家庭同時(shí)提供短信提醒服務(wù)時(shí)，依從率有所提高（Zhou et al, 2016）。

該研究面臨的另一挑戰(zhàn)是：干預(yù)方式對(duì)于干預(yù)組兒童沒(méi)有長(zhǎng)期影響。此外，雖然在自然條件下，未接受任何干預(yù)的對(duì)照組兒童貧血率也隨著兒童年齡增長(zhǎng)而持續(xù)降低，但仍有23.3%的兒童存在貧血問(wèn)題。研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注如何提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目的長(zhǎng)期效果，探索進(jìn)一步降低貧血率的有效方案。

項(xiàng)目2：集中授課。

2017年8月-11月，研究團(tuán)隊(duì)在陜西省安康市石泉縣的3個(gè)村展開(kāi)了對(duì)農(nóng)村6-18個(gè)月齡嬰幼兒養(yǎng)育人的集中培訓(xùn)。研究團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)了當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，以當(dāng)?shù)貗胗變吼B(yǎng)育人為對(duì)象，每月定期在村上召開(kāi)1次嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)的專(zhuān)題講座，每次講座時(shí)長(zhǎng)約1小時(shí)。

集中授課模式存在的問(wèn)題是，如何長(zhǎng)期保障講座材料的高質(zhì)量供應(yīng)，針對(duì)不同月齡段嬰幼兒家長(zhǎng)聽(tīng)眾的講座內(nèi)容應(yīng)該如何設(shè)置，以及在面對(duì)不同需求的聽(tīng)眾時(shí)，如何找到大家都感興趣的話(huà)題。

項(xiàng)目3：健康管理員模式。

2018年11月，研究團(tuán)隊(duì)在陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣開(kāi)展了項(xiàng)目試點(diǎn)工作，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的健康管理員向孕婦及0-12月齡嬰幼兒的養(yǎng)育人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)的指導(dǎo)，該工作以健康管理員每月入戶(hù)一次的方式進(jìn)行。本次試點(diǎn)在西鄉(xiāng)縣隨機(jī)抽取了10個(gè)村，并進(jìn)一步隨機(jī)分配了5個(gè)村為干預(yù)組A，另外5個(gè)村為干預(yù)組B。干預(yù)組A表示健康管理員在授課時(shí)，向嬰幼兒的第一養(yǎng)育人講授孕嬰營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)；干預(yù)組B表示健康管理員每次入戶(hù)授課時(shí)，需同時(shí)向嬰幼兒的第一和第二養(yǎng)育人講授相關(guān)知識(shí)。此外，健康管理員還負(fù)責(zé)提醒孕產(chǎn)婦體檢、嬰幼兒體檢、發(fā)放輔食營(yíng)養(yǎng)包等工作。

此次試點(diǎn)主要存在的問(wèn)題有：管理員和村里的人不太熟悉，阻礙彼此交流；管理員對(duì)材料熟悉度不夠，會(huì)影響授課效果；有些管理員年齡大，不太容易掌握新知識(shí)；因?yàn)楸韭毠ぷ鞯挠绊?，管理員不能按照規(guī)定時(shí)間完成入戶(hù)工作。

項(xiàng)目4：線(xiàn)上授課。

2020年4月，研究團(tuán)隊(duì)與陜西省榆林市清澗縣衛(wèi)健委合作，在清澗縣開(kāi)展了對(duì)當(dāng)?shù)卦袐D及0-6月齡嬰幼兒家長(zhǎng)的線(xiàn)上授課試點(diǎn)工作，共有6名婦幼保健院工作人員和社區(qū)婦幼專(zhuān)干參與項(xiàng)目并擔(dān)任健康管理員職務(wù)，為孕婦及嬰幼兒家長(zhǎng)線(xiàn)上講授孕期及嬰幼兒期的健康營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，共有13名孕婦及嬰幼兒家長(zhǎng)參與課程。

參與本次項(xiàng)目的13名孕婦及家長(zhǎng)均接受線(xiàn)上授課知識(shí)干預(yù)和激勵(lì)，項(xiàng)目旨在通過(guò)小范圍授課試點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)和解決線(xiàn)上授課工作中存在的問(wèn)題，為后期大規(guī)模干預(yù)提供執(zhí)行參考。

通過(guò)試點(diǎn)工作發(fā)現(xiàn)，線(xiàn)上授課面臨的主要問(wèn)題是依從率較低，在13個(gè)試點(diǎn)樣本中，有9人配合管理員完成了線(xiàn)上授課，4人在授課前溝通時(shí)拒絕參與。針對(duì)依從率較低的問(wèn)題，可能的原因有：第一，健康管理員自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)較低，家長(zhǎng)難以信任；第二，線(xiàn)上授課提高了健康管理員與家長(zhǎng)之間的距離感和陌生感，導(dǎo)致部分家長(zhǎng)難以配合；第三，當(dāng)前是信息爆炸的時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)信息豐富、海量、獲取便捷，家長(zhǎng)們自發(fā)從網(wǎng)絡(luò)獲取了較多相關(guān)知識(shí)，因此對(duì)線(xiàn)上授課知識(shí)需求降低。

在項(xiàng)目后續(xù)進(jìn)行中，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)更注重對(duì)健康管理員專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的培養(yǎng)與訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)與孕婦及嬰幼兒家長(zhǎng)的有效溝通，并進(jìn)一步完善干預(yù)材料，提升干預(yù)材料的有效性和競(jìng)爭(zhēng)力，以進(jìn)一步提高干預(yù)對(duì)象的依從性。

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