寫好臨床病例報告是每位護士的職場必修課?？剖胰粘h中需要病例匯報、醫(yī)院案例比賽中需要病例報告，?？谱o士畢業(yè)匯報需要病例報告，職場晉升中仍需要護理病例論文......，可見學會撰寫病例報告是護士必備又加分的技能。

如果說寫好一篇病例報告是“道”與“術”的結合，那么“術”可以理解為病例報告寫作的實操性“套路”，“道”則是病例報告寫作的底層規(guī)律。而高質量病例報告的底層規(guī)律就是質量評價標準。

什么是病例報告？

病例報告是對臨床上某種罕見病的單個或5個以下病例的病情、診斷、治療中的特殊情況或經驗教訓等進行詳細的描述和分析，是醫(yī)療保健的第一手資料。護理個案是病例報告中的一種類型。

如何對病例報告進行質量評價？

澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例報告（2016）評價工具是衡量文章質量的標尺，包含8個條目，見表1。

表1 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）病例報告的質量評價工具

1.病例報告是否清晰描述了患者的人口學特征？

人口學特征主要包括年齡、性別、種族、職業(yè)、婚姻狀況、地域、患者所處的場所及情景、患者的生活方式、合并的其他健康問題等，描述人口學特征目的是和其他病例做出比較、區(qū)分和診斷。

案例：  患者，女，26歲，因“停經29周+、血壓升高伴胸悶、氣促4d”于2020年6月17日入院。

解析：  該處敘述了患者的年齡、性別、目前的情景以及合并的其他健康問題，清晰描述了患者的人口學特征，能讓讀者對該患者有初步的了解。

2.是否按照時間順序清晰描述了患者的病史？

病例報告需要按照時間順序詳細描述患者的病史，以清晰呈現疾病的發(fā)展變化規(guī)律，為探討疾病的性質、病因、傳播方式等提供線索。

病史內容包括發(fā)病時間、主要臨床表現、既往檢查結果、治療措施及其效果、患者的心理社會情況。此外，患者既往其他的內外科的疾病史、家族史也應該詳細描述，目的是通過呈現病情進展中真實可靠的臨床資料，以便醫(yī)務人員做出準確的分析、推理和判斷。

案例：  孕24周+于外院查B超提示：宮內孕單胎......，胎兒右側側腦室臨界值；26+周于我院產檢B超提示：胎兒長骨發(fā)育與孕周不符，4d前出現胸悶、氣急，不能平臥。

解析：  “孕24周+、26周+、4天前”，本段是按照時間順序交代疾病的發(fā)展變化、既往史及既往檢查結果，同時也梳理了治療難點，有助于醫(yī)護人員做出準確判斷，也為后續(xù)開展針對性的護理提供依據。

3.是否清晰描述了患者目前的臨床表現

臨床表現包括疾病的癥狀、體征、發(fā)作頻次、發(fā)作誘因、癥狀的嚴重程度、是否伴有其他癥狀等等，描述臨床癥狀的目的是為正確識別疾病提供線索，也有利于其他臨床人員為相似的病例做出對比、分析和參考。

 案例：

入院評估：患者急性面容，端坐呼吸，心率為116次/min，呼吸為48次/min，血壓為169/117 mmHg，血氧為92%，雙下肺聞及濕啰音，全身水腫++++。

產科檢查：宮高為45cm、腹圍為112cm，胎兒體重估計為1800g，頭先露，胎位為左枕前位，胎心為146次/min，宮口未開，胎膜未破?！?/p>

解析：  該內容描述了患者入院時的面容、癥狀、體征、體格檢查情況和并發(fā)癥的嚴重程度，有利于醫(yī)護人員根據臨床表現分析患者病情的嚴重程度，從而給予正確的治療和護理措施。

4.是否清晰描述了診斷或者評估方法及結果？

病例報告需要詳細描述疾病的診斷或評估方法、過程及結果，以便為尋找病因提供線索，比如采取的診斷性試驗、實驗室檢查、檢查結果等。必要時還可以提供影像學的檢查資料或者是圖表。描述診斷或評估方法及結果的目的是找出疾病進展的核心問題，從而制定個體化的解決方案。

案例：以《1例急性淋巴細胞白血病合并腹股溝壞死性筋膜炎患兒的護理》為例，文內詳細描述了疾病評估方法和過程，具體內容見圖1。

圖1 詳細描述疾病的診斷、評估方法

解析：  圖1中“全身評估”和“局部評估”詳細描述了評估方法和過程，紅色波浪線部分闡述了檢查結果。全面的評估可以提高診斷的準確性，讓后續(xù)的干預和治療措施有據可循。

5.是否清晰描述了干預和治療措施？

干預和治療措施是病例報告的主體內容。病例報告要求清晰描述患者接受的治療方案或者干預措施，比如給藥方案，包括藥物的種類、劑型、劑量、給藥途徑、給藥頻次等。如果手術治療或其他特殊治療的，要詳細描述手術方式、手術過程及特殊治療的具體方式等。對于護理干預方法及護理措施，要詳細描述干預的頻次、護理措施的步驟、具體的觀察內容及注意事項等，目的是為臨床人員提供借鑒和參考。

案例：以《1例急性淋巴細胞白血病合并腹股溝壞死性筋膜炎患兒的護理》為例，文內清晰描述了干預措施，具體內容見圖2。

圖2 清晰描述干預措施

解析：  圖2中標黃部分是治療措施，詳細描述了藥物的種類、劑型、給藥途徑、給藥頻次。紅色波浪線部分是根據特殊檢查結果采取的具體治療措施。該干預方法創(chuàng)新、新穎，干預過程脈絡清晰，步驟具體，細節(jié)真實，可以為同類病例提供參考和借鑒。

6.是否清晰描述了治療后的臨床表現？

病例報告要清晰描述患者接受干預或治療措施后的臨床表現，包括患者的癥狀、體征，診斷性檢查及實驗室檢查結果的變化，必要時提供影像學資料和圖表。目的是為探討疾病的治療方法和治療機制提供依據。

案例：  “監(jiān)測患兒的體格測量指標、實驗室檢查指標，補充患兒生長所需營養(yǎng)，經過近3個月的護理，患兒體重由化療后骨髓抑制期8.0kg增長至10.3kg，血紅蛋白濃度由85g/L上升至114g/L?！?/p>

解析：  用數據呈現效果。通過治療前后的數據對比，讓讀者一目了然地知曉了治療后顯著效果，為制定可量化的治療方法提供依據。

7.是否識別并描述了不良反應或意外事件？

病例報告要詳細描述患者采取的任何治療或干預措施所發(fā)生的不良反應或意外事件，包括不良反應的表現、發(fā)生次數、嚴重程度等，尤其是使用了新藥或新的治療措施時。目的是及時發(fā)現潛在的不安全因素，有效避免差錯事故與糾紛的發(fā)生，保障患者安全。

案例：  “患者行ECMO治療第5天，符合撤機指征，準備撤機預試驗時，患者再次出現明顯兒茶酚胺心肌病危象，選用ECMO撤機前深鎮(zhèn)靜策略，逐漸減量至病情穩(wěn)定......ECMO治療第8天，順利撤機?！?/p>

解析：  這段文字描述了意外事件的發(fā)生，并闡明了意外事件的表現、嚴重程度和具體的解決策略，為后續(xù)預防和處置不良反應或意外事件提供了參考依據。

8.是否提供了可參考的經驗？

病例報告要從疾病的發(fā)生發(fā)展、病情診斷、治療的臨床實踐等方面，總結經驗和教訓，得出該疾病在診斷、治療、預防方面的有效措施。目的是為臨床人員遇到類似案例時提供參考。

案例：  以《1例肝豆狀核變性并發(fā)腎功能衰竭患兒行肝移植術的護理》為例，文內詳細描述了康復方案，以供讀者復制經驗，具體內容見圖3。

圖3  文內提供可參考的經驗

解析：  病例報告最終的目的為了總結經驗和教訓。圖3中的康復方案按照時間節(jié)點安排不同的訓練項目，并闡述了具體的動作、頻次，為后續(xù)類似的康復訓練提供切實可行的經驗。

小結

以上8條標準幫你大幅提升病例報告質量，擁有這份病例報告的質量評價清單，你也可以輕松搞定病例報告，趕緊入手吧！

參考文獻：

[1]周英鳳,顧鶯,胡雁,等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具——病例報告及病例系列的質量評價[J].護士進修雜志,2018,33(4):310-312.

來源：中國護理管理   作者：中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 ?江西省遂川縣婦幼保健院兒科  李珍 李冬梅

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