寫好臨床病例報(bào)告是每位護(hù)士的職場必修課。科室日常會(huì)議中需要病例匯報(bào)、醫(yī)院案例比賽中需要病例報(bào)告，?？谱o(hù)士畢業(yè)匯報(bào)需要病例報(bào)告，職場晉升中仍需要護(hù)理病例論文......，可見學(xué)會(huì)撰寫病例報(bào)告是護(hù)士必備又加分的技能。

如果說寫好一篇病例報(bào)告是“道”與“術(shù)”的結(jié)合，那么“術(shù)”可以理解為病例報(bào)告寫作的實(shí)操性“套路”，“道”則是病例報(bào)告寫作的底層規(guī)律。而高質(zhì)量病例報(bào)告的底層規(guī)律就是質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

什么是病例報(bào)告？

病例報(bào)告是對臨床上某種罕見病的單個(gè)或5個(gè)以下病例的病情、診斷、治療中的特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行詳細(xì)的描述和分析，是醫(yī)療保健的第一手資料。護(hù)理個(gè)案是病例報(bào)告中的一種類型。

如何對病例報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)？

澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例報(bào)告（2016）評價(jià)工具是衡量文章質(zhì)量的標(biāo)尺，包含8個(gè)條目，見表1。

表1 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）病例報(bào)告的質(zhì)量評價(jià)工具

1.病例報(bào)告是否清晰描述了患者的人口學(xué)特征？

人口學(xué)特征主要包括年齡、性別、種族、職業(yè)、婚姻狀況、地域、患者所處的場所及情景、患者的生活方式、合并的其他健康問題等，描述人口學(xué)特征目的是和其他病例做出比較、區(qū)分和診斷。

案例：  患者，女，26歲，因“停經(jīng)29周+、血壓升高伴胸悶、氣促4d”于2020年6月17日入院。

解析：  該處敘述了患者的年齡、性別、目前的情景以及合并的其他健康問題，清晰描述了患者的人口學(xué)特征，能讓讀者對該患者有初步的了解。

2.是否按照時(shí)間順序清晰描述了患者的病史？

病例報(bào)告需要按照時(shí)間順序詳細(xì)描述患者的病史，以清晰呈現(xiàn)疾病的發(fā)展變化規(guī)律，為探討疾病的性質(zhì)、病因、傳播方式等提供線索。

病史內(nèi)容包括發(fā)病時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、既往檢查結(jié)果、治療措施及其效果、患者的心理社會(huì)情況。此外，患者既往其他的內(nèi)外科的疾病史、家族史也應(yīng)該詳細(xì)描述，目的是通過呈現(xiàn)病情進(jìn)展中真實(shí)可靠的臨床資料，以便醫(yī)務(wù)人員做出準(zhǔn)確的分析、推理和判斷。

案例：  孕24周+于外院查B超提示：宮內(nèi)孕單胎......，胎兒右側(cè)側(cè)腦室臨界值；26+周于我院產(chǎn)檢B超提示：胎兒長骨發(fā)育與孕周不符，4d前出現(xiàn)胸悶、氣急，不能平臥。

解析：  “孕24周+、26周+、4天前”，本段是按照時(shí)間順序交代疾病的發(fā)展變化、既往史及既往檢查結(jié)果，同時(shí)也梳理了治療難點(diǎn)，有助于醫(yī)護(hù)人員做出準(zhǔn)確判斷，也為后續(xù)開展針對性的護(hù)理提供依據(jù)。

3.是否清晰描述了患者目前的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)包括疾病的癥狀、體征、發(fā)作頻次、發(fā)作誘因、癥狀的嚴(yán)重程度、是否伴有其他癥狀等等，描述臨床癥狀的目的是為正確識(shí)別疾病提供線索，也有利于其他臨床人員為相似的病例做出對比、分析和參考。

 案例：

入院評估：患者急性面容，端坐呼吸，心率為116次/min，呼吸為48次/min，血壓為169/117 mmHg，血氧為92%，雙下肺聞及濕啰音，全身水腫++++。

產(chǎn)科檢查：宮高為45cm、腹圍為112cm，胎兒體重估計(jì)為1800g，頭先露，胎位為左枕前位，胎心為146次/min，宮口未開，胎膜未破。”

解析：  該內(nèi)容描述了患者入院時(shí)的面容、癥狀、體征、體格檢查情況和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，有利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床表現(xiàn)分析患者病情的嚴(yán)重程度，從而給予正確的治療和護(hù)理措施。

4.是否清晰描述了診斷或者評估方法及結(jié)果？

病例報(bào)告需要詳細(xì)描述疾病的診斷或評估方法、過程及結(jié)果，以便為尋找病因提供線索，比如采取的診斷性試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、檢查結(jié)果等。必要時(shí)還可以提供影像學(xué)的檢查資料或者是圖表。描述診斷或評估方法及結(jié)果的目的是找出疾病進(jìn)展的核心問題，從而制定個(gè)體化的解決方案。

案例：以《1例急性淋巴細(xì)胞白血病合并腹股溝壞死性筋膜炎患兒的護(hù)理》為例，文內(nèi)詳細(xì)描述了疾病評估方法和過程，具體內(nèi)容見圖1。

圖1 詳細(xì)描述疾病的診斷、評估方法

解析：  圖1中“全身評估”和“局部評估”詳細(xì)描述了評估方法和過程，紅色波浪線部分闡述了檢查結(jié)果。全面的評估可以提高診斷的準(zhǔn)確性，讓后續(xù)的干預(yù)和治療措施有據(jù)可循。

5.是否清晰描述了干預(yù)和治療措施？

干預(yù)和治療措施是病例報(bào)告的主體內(nèi)容。病例報(bào)告要求清晰描述患者接受的治療方案或者干預(yù)措施，比如給藥方案，包括藥物的種類、劑型、劑量、給藥途徑、給藥頻次等。如果手術(shù)治療或其他特殊治療的，要詳細(xì)描述手術(shù)方式、手術(shù)過程及特殊治療的具體方式等。對于護(hù)理干預(yù)方法及護(hù)理措施，要詳細(xì)描述干預(yù)的頻次、護(hù)理措施的步驟、具體的觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)等，目的是為臨床人員提供借鑒和參考。

案例：以《1例急性淋巴細(xì)胞白血病合并腹股溝壞死性筋膜炎患兒的護(hù)理》為例，文內(nèi)清晰描述了干預(yù)措施，具體內(nèi)容見圖2。

圖2 清晰描述干預(yù)措施

解析：  圖2中標(biāo)黃部分是治療措施，詳細(xì)描述了藥物的種類、劑型、給藥途徑、給藥頻次。紅色波浪線部分是根據(jù)特殊檢查結(jié)果采取的具體治療措施。該干預(yù)方法創(chuàng)新、新穎，干預(yù)過程脈絡(luò)清晰，步驟具體，細(xì)節(jié)真實(shí)，可以為同類病例提供參考和借鑒。

6.是否清晰描述了治療后的臨床表現(xiàn)？

病例報(bào)告要清晰描述患者接受干預(yù)或治療措施后的臨床表現(xiàn)，包括患者的癥狀、體征，診斷性檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化，必要時(shí)提供影像學(xué)資料和圖表。目的是為探討疾病的治療方法和治療機(jī)制提供依據(jù)。

案例：  “監(jiān)測患兒的體格測量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，補(bǔ)充患兒生長所需營養(yǎng)，經(jīng)過近3個(gè)月的護(hù)理，患兒體重由化療后骨髓抑制期8.0kg增長至10.3kg，血紅蛋白濃度由85g/L上升至114g/L?！?/p>

解析：  用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)效果。通過治療前后的數(shù)據(jù)對比，讓讀者一目了然地知曉了治療后顯著效果，為制定可量化的治療方法提供依據(jù)。

7.是否識(shí)別并描述了不良反應(yīng)或意外事件？

病例報(bào)告要詳細(xì)描述患者采取的任何治療或干預(yù)措施所發(fā)生的不良反應(yīng)或意外事件，包括不良反應(yīng)的表現(xiàn)、發(fā)生次數(shù)、嚴(yán)重程度等，尤其是使用了新藥或新的治療措施時(shí)。目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免差錯(cuò)事故與糾紛的發(fā)生，保障患者安全。

案例：  “患者行ECMO治療第5天，符合撤機(jī)指征，準(zhǔn)備撤機(jī)預(yù)試驗(yàn)時(shí)，患者再次出現(xiàn)明顯兒茶酚胺心肌病危象，選用ECMO撤機(jī)前深鎮(zhèn)靜策略，逐漸減量至病情穩(wěn)定......ECMO治療第8天，順利撤機(jī)?！?/p>

解析：  這段文字描述了意外事件的發(fā)生，并闡明了意外事件的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和具體的解決策略，為后續(xù)預(yù)防和處置不良反應(yīng)或意外事件提供了參考依據(jù)。

8.是否提供了可參考的經(jīng)驗(yàn)？

病例報(bào)告要從疾病的發(fā)生發(fā)展、病情診斷、治療的臨床實(shí)踐等方面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，得出該疾病在診斷、治療、預(yù)防方面的有效措施。目的是為臨床人員遇到類似案例時(shí)提供參考。

案例：  以《1例肝豆?fàn)詈俗冃圆l(fā)腎功能衰竭患兒行肝移植術(shù)的護(hù)理》為例，文內(nèi)詳細(xì)描述了康復(fù)方案，以供讀者復(fù)制經(jīng)驗(yàn)，具體內(nèi)容見圖3。

圖3  文內(nèi)提供可參考的經(jīng)驗(yàn)

解析：  病例報(bào)告最終的目的為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。圖3中的康復(fù)方案按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排不同的訓(xùn)練項(xiàng)目，并闡述了具體的動(dòng)作、頻次，為后續(xù)類似的康復(fù)訓(xùn)練提供切實(shí)可行的經(jīng)驗(yàn)。

小結(jié)

以上8條標(biāo)準(zhǔn)幫你大幅提升病例報(bào)告質(zhì)量，擁有這份病例報(bào)告的質(zhì)量評價(jià)清單，你也可以輕松搞定病例報(bào)告，趕緊入手吧！

參考文獻(xiàn)：

[1]周英鳳,顧鶯,胡雁,等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價(jià)工具——病例報(bào)告及病例系列的質(zhì)量評價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2018,33(4):310-312.

來源：中國護(hù)理管理   作者：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 ?江西省遂川縣婦幼保健院兒科  李珍 李冬梅

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