上訴人（原審被告）中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝陽區(qū)X街乙X號昆泰國際大廈X層。

負(fù)責(zé)人潘某，黨委副書記。

委托代理人朱某某，女，X年X月X日出生，漢族，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司業(yè)務(wù)主管。

委托代理人蔣某某，男，X年X月X日出生，漢族，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司職員。

被上訴人（原審原告）芮某某，男，X年X月X日出生，漢族，?。裕?/p>

上訴人中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司（以下簡稱健康保險(xiǎn)公司）因與被上訴人芮某某保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服北京市平谷區(qū)人民法院（2008）平民初字第X號民事判決，向本院提起上訴。本院于2009年1月13日受理后，依法組成由法官曹欣擔(dān)任審判長，法官郭菁、周巖參加的合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

芮某某在一審中起訴稱：2006年8月29日，芮某某與健康保險(xiǎn)公司簽訂《家庭健康保險(xiǎn)合同》，現(xiàn)芮某某已連續(xù)投保兩年。2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因闌尾炎在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天。依據(jù)保險(xiǎn)合同，芮某某投保的保險(xiǎn)屬于三檔，每天的保險(xiǎn)金是150元，扣除3天后為30天，故健康保險(xiǎn)公司應(yīng)支付一般住院日額保險(xiǎn)金4500元，并應(yīng)給付手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，以上兩項(xiàng)合計(jì)5100元。上述保險(xiǎn)事故發(fā)生后，芮某某將上述事實(shí)告知健康保險(xiǎn)公司并申請賠付，但健康保險(xiǎn)公司于2008年7月4日向芮某某發(fā)出理賠決定通知書，拒絕賠償并要求與芮某某解除保險(xiǎn)合同。故訴至法院，請求判令：1.繼續(xù)履行雙方于2006年8月29日簽訂的《家庭健康保險(xiǎn)合同》；2.健康保險(xiǎn)公司賠付芮某某一般住院日額保險(xiǎn)金4500元、手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，合計(jì)5100元。

健康保險(xiǎn)公司在一審中答辯稱：芮某某在健康保險(xiǎn)公司投保之前在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保時(shí)，有被要求提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷；芮某某在投保前隱瞞了患有高血壓的病癥及住院經(jīng)歷。綜上，根據(jù)我國保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定及保險(xiǎn)合同的約定，健康保險(xiǎn)公司可以解除合同，故請求駁回芮某某的訴訟請求。

查明：

2006年8月24日，芮某某與健康保險(xiǎn)公司簽訂《家庭健康保險(xiǎn)投保書》。其中“健康狀況告知”的第8項(xiàng)“過去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療”、第12項(xiàng)“最近一年內(nèi)是否參加身體檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)果異?！?，填寫的均為“否”。

2006年8月29日，芮某某與健康保險(xiǎn)公司簽訂合同號：x的《家庭健康保險(xiǎn)合同》（以下簡稱保險(xiǎn)合同）。其中《家庭保險(xiǎn)單》載明：投保人芮某某，保險(xiǎn)責(zé)任生效日：2006年8月28日零時(shí)；被保險(xiǎn)人芮某某分別投保了守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)和守護(hù)專家住院費(fèi)用（推廣版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間均為1年，繳費(fèi)頻次均為年繳；被保險(xiǎn)人藺桂伶、芮某生亦分別投保了守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)1959元。

保險(xiǎn)合同中“短期醫(yī)療保險(xiǎn)基本條款”的主要內(nèi)容如下：第1.1條醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致醫(yī)學(xué)上合理且必須的治療時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)將對因此而引起的費(fèi)用損失提供相應(yīng)的保障，具體醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍以責(zé)任條款中約定的保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除為準(zhǔn)；第5.1條如實(shí)告知：訂立本合同時(shí)，本公司會(huì)向投保人說明本合同的條款內(nèi)容，也可以就投保人或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人或被保險(xiǎn)人故意隱瞞事實(shí),不履行如實(shí)告知義務(wù)的,或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的,本公司有權(quán)解除本合同。投保人或被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人或被保險(xiǎn)人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)合同中“守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任條款”的主要內(nèi)容如下：1.保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除：第1.1條保障檔次,本保險(xiǎn)的保障分為三檔(見附表一);第1.2條保險(xiǎn)責(zé)任,本合同保險(xiǎn)期間為1年。保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一般住院日額保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險(xiǎn)人每次入住醫(yī)院第四天開始給付一般住院日額保險(xiǎn)金，即一般住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)-3天；手術(shù)定額保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，且在入住院期間施行手術(shù)治療的，本公司按手術(shù)定額保險(xiǎn)金給付表（見附表三）及手術(shù)等級分類（見附表四）的規(guī)定給付手術(shù)定額保險(xiǎn)金；2.其他事項(xiàng)：第2.1條保證續(xù)保權(quán)，自本合同生效之日起,被保險(xiǎn)人即享有對本險(xiǎn)種的保證續(xù)保權(quán)，保證續(xù)保指在續(xù)保時(shí),本公司以被保險(xiǎn)人首次投保時(shí)的狀況作為風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù),不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況變化,拒絕投保人為被保險(xiǎn)人繼續(xù)投保本險(xiǎn)種或者對被保險(xiǎn)人作增加保險(xiǎn)費(fèi)或約定除外責(zé)任的處理；第2.2條保證續(xù)保權(quán)終止：如被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)、未按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)或有損害本公司利益的欺詐行為，本公司有權(quán)終止被保險(xiǎn)人的保證續(xù)保權(quán)；第2.3條保證續(xù)保的處理：在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險(xiǎn)，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

保險(xiǎn)合同的附表一《守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》保障表中的保險(xiǎn)責(zé)任欄約定：一般住院日額保險(xiǎn)金（元/日），一檔50；二檔100；三檔150。附表三“手術(shù)定額保險(xiǎn)金給付表”中約定，第三檔、第四類手術(shù)600元。附表四“手術(shù)等級分類表”中的普通外科欄約定闌尾切除術(shù)屬四類。

芮某某在第1年保險(xiǎn)期間屆滿后又向健康保險(xiǎn)公司交納了第2年的續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)1959元，雙方于2006年8月29日簽訂的保險(xiǎn)合同延長保險(xiǎn)期間1年。

2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因患急性闌尾炎在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天。

2008年5月29日，芮某某向健康保險(xiǎn)公司提出理賠申請。2008年7月4日，健康保險(xiǎn)公司向芮某某發(fā)出《理賠決定通知書》，其主要內(nèi)容為：“經(jīng)查被保險(xiǎn)人芮某某在我公司投保前已經(jīng)在多家保險(xiǎn)公司有投保，投保時(shí)未對以上事宜如實(shí)告知。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定對本次理賠申請予以拒付，并對《個(gè)人住院定額保險(xiǎn)》及《個(gè)人住院費(fèi)用（推廣版）保險(xiǎn)》予以解約，不退費(fèi)，解約日自2008年5月29日起?！?/p>

另查：2005年8月11日至同年8月24日，芮某某曾因“右足拇指皮裂傷”在北京市平谷區(qū)中醫(yī)院住院治療13天。2006年7月25日，芮某某在順義區(qū)醫(yī)院進(jìn)行體檢，心電圖顯示為左心室高電壓。

一審法院判決認(rèn)定：

芮某某以投保人、被保險(xiǎn)人身份與健康保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，是當(dāng)事人雙方真實(shí)的意思表示，且不違反我國法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人各方均應(yīng)信守。健康保險(xiǎn)公司向芮某某簽發(fā)的保險(xiǎn)單中載明芮某某投保了醫(yī)療保險(xiǎn)，芮某某因病住院而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬健康保險(xiǎn)公司承保范圍，健康保險(xiǎn)公司應(yīng)履行與芮某某所簽保險(xiǎn)合同并按合同約定的標(biāo)準(zhǔn)向芮某某支付理賠款。健康保險(xiǎn)公司以向芮某某發(fā)出理賠通知書的形式，單方宣布解除合同的行為，不具有法律效力。芮某某的訴訟請求理由正當(dāng)、于法有據(jù)，該院予以支持。

關(guān)于健康保險(xiǎn)公司所述芮某某在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保期間，被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷，并以此為理由，要求解除與芮某某所簽訂合同的辯解。因芮某某與健康保險(xiǎn)公司訂立合同前在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保時(shí)，雖被檢查出患有高血壓的病癥，但由于芮某某隨即退出了該投保，所以并沒有形成中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司對芮某某的投保進(jìn)行加費(fèi)的事實(shí)。故健康保險(xiǎn)公司的辯解沒有事實(shí)根據(jù)，該院對此不予采信。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、第二十四條第一款，《中華人民共和國合同法》第八條之規(guī)定，判決如下：一、健康保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行于2006年8月29日與芮某某簽訂的合同號為x的《家庭健康保險(xiǎn)合同》。二、健康保險(xiǎn)公司賠付芮某某一般住院日額保險(xiǎn)金4500元、手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，合計(jì)5100元。

健康保險(xiǎn)公司不服一審法院上述民事判決，向本院提起上訴。其主要上訴理由是：首先，芮某某在向健康保險(xiǎn)公司投保前已患有高血壓病，并曾有住院史，但其在向健康保險(xiǎn)公司投保時(shí)故意隱瞞病史，未履行如實(shí)告知義務(wù)。芮某某患高血壓的事實(shí)，直接影響健康保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。尤其是芮某某在向健康保險(xiǎn)公司投保前一個(gè)月已在其他保險(xiǎn)公司經(jīng)體檢后遭到“加費(fèi)降檔”的核保結(jié)論，又在極短時(shí)間內(nèi)向健康保險(xiǎn)公司投保，故意隱瞞其患高血壓病，屬于惡意投保。其次，一審法院認(rèn)為，芮某某雖被查出患有高血壓病，但由于其隨即退保，所以并沒有形成其他保險(xiǎn)公司對其投保加費(fèi)的事實(shí)。健康保險(xiǎn)公司認(rèn)為，芮某某在向健康保險(xiǎn)公司投保前一個(gè)月在醫(yī)院體檢出現(xiàn)異常卻故意隱瞞，芮某某雖在其他保險(xiǎn)公司作出加費(fèi)決定后退保，但這并不能視為其沒有在其他保險(xiǎn)公司加費(fèi)投保的經(jīng)歷。最后，一審法院對保險(xiǎn)法第十七條運(yùn)用理解有誤。依據(jù)該條法律規(guī)定，投保人的未如實(shí)告知行為，分為故意未如實(shí)告知和過失未如實(shí)告知。對于投保人故意未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)人可以徑直解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任；只有在過失未如實(shí)告知的情形下，才在解除合同和拒賠時(shí)考慮未告知事項(xiàng)是否足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率以及是否對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響。綜上，健康保險(xiǎn)公司上訴請求撤銷一審判決，依法改判駁回芮某某的訴訟請求。

芮某某服從一審法院判決，其針對健康保險(xiǎn)公司的上訴理由答辯稱：首先，芮某某沒有高血壓病史且沒有住院史，故不存在故意隱瞞的情形。其次，芮某某不同意健康保險(xiǎn)公司提出的解除保險(xiǎn)合同的決定。依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，芮某某享有保證續(xù)保權(quán)，因此，要求健康保險(xiǎn)公司繼續(xù)和芮某某簽訂第3年的保險(xiǎn)合同，并繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。綜上，請求駁回健康保險(xiǎn)公司的上訴請求。

上述事實(shí)有《家庭健康保險(xiǎn)投保書》、《家庭健康保險(xiǎn)合同》、體檢表、平谷區(qū)醫(yī)院住院病案、平谷區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)住院病案、《理賠決定通知書》和當(dāng)事人陳述意見在案佐證。

本院認(rèn)為：

第一，關(guān)于健康保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向芮某某賠付保險(xiǎn)金。

根據(jù)審理查明的事實(shí)，芮某某曾于2005年8月因外傷住院治療，于2006年7月進(jìn)行體檢的結(jié)果為左心室高電壓，但芮某某于2006年8月在向健康保險(xiǎn)公司投保時(shí)，未如實(shí)告知上述情況。鑒于芮某某未如實(shí)告知的情況對本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生，即芮某某患急性闌尾炎住院治療并無直接影響，因此，健康保險(xiǎn)公司以此為由拒絕賠付芮某某保險(xiǎn)金，有悖公平原則。因健康保險(xiǎn)公司已收取芮某某交納的第2年續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，且涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，故健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行第2年的保險(xiǎn)合同，按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，即向芮某某賠付保險(xiǎn)金5100元。

第二，關(guān)于芮某某在二審期間明確要求健康保險(xiǎn)公司與其續(xù)簽第3年保險(xiǎn)合同的問題。

依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，續(xù)簽保險(xiǎn)合同并非健康保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的履約責(zé)任；且續(xù)簽合同屬于投保人與保險(xiǎn)公司之間的合意事項(xiàng)。故芮某某要求健康保險(xiǎn)公司續(xù)簽第3年保險(xiǎn)合同，不符合保險(xiǎn)合同的約定，本院不予支持。

綜上，一審法院的處理結(jié)果并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

一審案件受理費(fèi)二十五元，由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（本判決書生效后七日內(nèi)交納）。

二審案件受理費(fèi)五十元，由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審判長曹欣

代理審判員郭菁

代理審判員周巖

二ＯＯ九年四月十三日

書記員牛倩

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