上訴人（原審被告）中國人民健康保險股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝陽區(qū)X街乙X號昆泰國際大廈X層。

負(fù)責(zé)人潘某，黨委副書記。

委托代理人朱某某，女，X年X月X日出生，漢族，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司業(yè)務(wù)主管。

委托代理人蔣某某，男，X年X月X日出生，漢族，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司職員。

被上訴人（原審原告）芮某某，男，X年X月X日出生，漢族，?。裕?。

上訴人中國人民健康保險股份有限公司北京分公司（以下簡稱健康保險公司）因與被上訴人芮某某保險合同糾紛一案，不服北京市平谷區(qū)人民法院（2008）平民初字第X號民事判決，向本院提起上訴。本院于2009年1月13日受理后，依法組成由法官曹欣擔(dān)任審判長，法官郭菁、周巖參加的合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

芮某某在一審中起訴稱：2006年8月29日，芮某某與健康保險公司簽訂《家庭健康保險合同》，現(xiàn)芮某某已連續(xù)投保兩年。2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因闌尾炎在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天。依據(jù)保險合同，芮某某投保的保險屬于三檔，每天的保險金是150元，扣除3天后為30天，故健康保險公司應(yīng)支付一般住院日額保險金4500元，并應(yīng)給付手術(shù)定額保險金600元，以上兩項合計5100元。上述保險事故發(fā)生后，芮某某將上述事實告知健康保險公司并申請賠付，但健康保險公司于2008年7月4日向芮某某發(fā)出理賠決定通知書，拒絕賠償并要求與芮某某解除保險合同。故訴至法院，請求判令：1.繼續(xù)履行雙方于2006年8月29日簽訂的《家庭健康保險合同》；2.健康保險公司賠付芮某某一般住院日額保險金4500元、手術(shù)定額保險金600元，合計5100元。

健康保險公司在一審中答辯稱：芮某某在健康保險公司投保之前在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保時，有被要求提高保費、降低保額檔次的經(jīng)歷；芮某某在投保前隱瞞了患有高血壓的病癥及住院經(jīng)歷。綜上，根據(jù)我國保險法第十七條的規(guī)定及保險合同的約定，健康保險公司可以解除合同，故請求駁回芮某某的訴訟請求。

查明：

2006年8月24日，芮某某與健康保險公司簽訂《家庭健康保險投保書》。其中“健康狀況告知”的第8項“過去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療”、第12項“最近一年內(nèi)是否參加身體檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)果異?！?，填寫的均為“否”。

2006年8月29日，芮某某與健康保險公司簽訂合同號：x的《家庭健康保險合同》（以下簡稱保險合同）。其中《家庭保險單》載明：投保人芮某某，保險責(zé)任生效日：2006年8月28日零時；被保險人芮某某分別投保了守護專家住院定額個人醫(yī)療保險和守護專家住院費用（推廣版）個人醫(yī)療保險，保險期間均為1年，繳費頻次均為年繳；被保險人藺桂伶、芮某生亦分別投保了守護專家住院定額個人醫(yī)療保險；保險費合計1959元。

保險合同中“短期醫(yī)療保險基本條款”的主要內(nèi)容如下：第1.1條醫(yī)療保險的保障范圍：當(dāng)被保險人因疾病或意外傷害導(dǎo)致醫(yī)學(xué)上合理且必須的治療時，醫(yī)療保險將對因此而引起的費用損失提供相應(yīng)的保障，具體醫(yī)療保險產(chǎn)品的保障范圍以責(zé)任條款中約定的保險責(zé)任及責(zé)任免除為準(zhǔn)；第5.1條如實告知：訂立本合同時，本公司會向投保人說明本合同的條款內(nèi)容，也可以就投保人或被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人或被保險人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務(wù)的,或者因過失未履行如實告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,本公司有權(quán)解除本合同。投保人或被保險人故意不履行如實告知義務(wù)的，本公司對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人或被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但可以扣除手續(xù)費后退還保險費。

保險合同中“守護專家住院定額個人醫(yī)療保險責(zé)任條款”的主要內(nèi)容如下：1.保險責(zé)任及責(zé)任免除：第1.1條保障檔次,本保險的保障分為三檔(見附表一);第1.2條保險責(zé)任,本合同保險期間為1年。保險期間內(nèi)，保險公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：一般住院日額保險金，被保險人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人每次入住醫(yī)院第四天開始給付一般住院日額保險金，即一般住院日額保險金給付天數(shù)=實際住院天數(shù)-3天；手術(shù)定額保險金，被保險人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，且在入住院期間施行手術(shù)治療的，本公司按手術(shù)定額保險金給付表（見附表三）及手術(shù)等級分類（見附表四）的規(guī)定給付手術(shù)定額保險金；2.其他事項：第2.1條保證續(xù)保權(quán)，自本合同生效之日起,被保險人即享有對本險種的保證續(xù)保權(quán)，保證續(xù)保指在續(xù)保時,本公司以被保險人首次投保時的狀況作為風(fēng)險評估依據(jù),不會因為被保險人個人的風(fēng)險狀況變化,拒絕投保人為被保險人繼續(xù)投保本險種或者對被保險人作增加保險費或約定除外責(zé)任的處理；第2.2條保證續(xù)保權(quán)終止：如被保險人未履行如實告知義務(wù)、未按時交納保險費或有損害本公司利益的欺詐行為，本公司有權(quán)終止被保險人的保證續(xù)保權(quán)；第2.3條保證續(xù)保的處理：在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險費后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

保險合同的附表一《守護專家住院定額個人醫(yī)療保險》保障表中的保險責(zé)任欄約定：一般住院日額保險金（元/日），一檔50；二檔100；三檔150。附表三“手術(shù)定額保險金給付表”中約定，第三檔、第四類手術(shù)600元。附表四“手術(shù)等級分類表”中的普通外科欄約定闌尾切除術(shù)屬四類。

芮某某在第1年保險期間屆滿后又向健康保險公司交納了第2年的續(xù)保保險費1959元，雙方于2006年8月29日簽訂的保險合同延長保險期間1年。

2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因患急性闌尾炎在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天。

2008年5月29日，芮某某向健康保險公司提出理賠申請。2008年7月4日，健康保險公司向芮某某發(fā)出《理賠決定通知書》，其主要內(nèi)容為：“經(jīng)查被保險人芮某某在我公司投保前已經(jīng)在多家保險公司有投保，投保時未對以上事宜如實告知。根據(jù)保險法第十七條規(guī)定對本次理賠申請予以拒付，并對《個人住院定額保險》及《個人住院費用（推廣版）保險》予以解約，不退費，解約日自2008年5月29日起?！?/p>

另查：2005年8月11日至同年8月24日，芮某某曾因“右足拇指皮裂傷”在北京市平谷區(qū)中醫(yī)院住院治療13天。2006年7月25日，芮某某在順義區(qū)醫(yī)院進行體檢，心電圖顯示為左心室高電壓。

一審法院判決認(rèn)定：

芮某某以投保人、被保險人身份與健康保險公司簽訂的保險合同，是當(dāng)事人雙方真實的意思表示，且不違反我國法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人各方均應(yīng)信守。健康保險公司向芮某某簽發(fā)的保險單中載明芮某某投保了醫(yī)療保險，芮某某因病住院而產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬健康保險公司承保范圍，健康保險公司應(yīng)履行與芮某某所簽保險合同并按合同約定的標(biāo)準(zhǔn)向芮某某支付理賠款。健康保險公司以向芮某某發(fā)出理賠通知書的形式，單方宣布解除合同的行為，不具有法律效力。芮某某的訴訟請求理由正當(dāng)、于法有據(jù)，該院予以支持。

關(guān)于健康保險公司所述芮某某在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保期間，被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費、降低保額檔次的經(jīng)歷，并以此為理由，要求解除與芮某某所簽訂合同的辯解。因芮某某與健康保險公司訂立合同前在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保時，雖被檢查出患有高血壓的病癥，但由于芮某某隨即退出了該投保，所以并沒有形成中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司對芮某某的投保進行加費的事實。故健康保險公司的辯解沒有事實根據(jù)，該院對此不予采信。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十六條、第二十四條第一款，《中華人民共和國合同法》第八條之規(guī)定，判決如下：一、健康保險公司繼續(xù)履行于2006年8月29日與芮某某簽訂的合同號為x的《家庭健康保險合同》。二、健康保險公司賠付芮某某一般住院日額保險金4500元、手術(shù)定額保險金600元，合計5100元。

健康保險公司不服一審法院上述民事判決，向本院提起上訴。其主要上訴理由是：首先，芮某某在向健康保險公司投保前已患有高血壓病，并曾有住院史，但其在向健康保險公司投保時故意隱瞞病史，未履行如實告知義務(wù)。芮某某患高血壓的事實，直接影響健康保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率。尤其是芮某某在向健康保險公司投保前一個月已在其他保險公司經(jīng)體檢后遭到“加費降檔”的核保結(jié)論，又在極短時間內(nèi)向健康保險公司投保，故意隱瞞其患高血壓病，屬于惡意投保。其次，一審法院認(rèn)為，芮某某雖被查出患有高血壓病，但由于其隨即退保，所以并沒有形成其他保險公司對其投保加費的事實。健康保險公司認(rèn)為，芮某某在向健康保險公司投保前一個月在醫(yī)院體檢出現(xiàn)異常卻故意隱瞞，芮某某雖在其他保險公司作出加費決定后退保，但這并不能視為其沒有在其他保險公司加費投保的經(jīng)歷。最后，一審法院對保險法第十七條運用理解有誤。依據(jù)該條法律規(guī)定，投保人的未如實告知行為，分為故意未如實告知和過失未如實告知。對于投保人故意未如實告知的，保險人可以徑直解除保險合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任；只有在過失未如實告知的情形下，才在解除合同和拒賠時考慮未告知事項是否足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率以及是否對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響。綜上，健康保險公司上訴請求撤銷一審判決，依法改判駁回芮某某的訴訟請求。

芮某某服從一審法院判決，其針對健康保險公司的上訴理由答辯稱：首先，芮某某沒有高血壓病史且沒有住院史，故不存在故意隱瞞的情形。其次，芮某某不同意健康保險公司提出的解除保險合同的決定。依據(jù)保險合同的約定，芮某某享有保證續(xù)保權(quán)，因此，要求健康保險公司繼續(xù)和芮某某簽訂第3年的保險合同，并繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。綜上，請求駁回健康保險公司的上訴請求。

上述事實有《家庭健康保險投保書》、《家庭健康保險合同》、體檢表、平谷區(qū)醫(yī)院住院病案、平谷區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)住院病案、《理賠決定通知書》和當(dāng)事人陳述意見在案佐證。

本院認(rèn)為：

第一，關(guān)于健康保險公司是否應(yīng)向芮某某賠付保險金。

根據(jù)審理查明的事實，芮某某曾于2005年8月因外傷住院治療，于2006年7月進行體檢的結(jié)果為左心室高電壓，但芮某某于2006年8月在向健康保險公司投保時，未如實告知上述情況。鑒于芮某某未如實告知的情況對本案保險事故的發(fā)生，即芮某某患急性闌尾炎住院治療并無直接影響，因此，健康保險公司以此為由拒絕賠付芮某某保險金，有悖公平原則。因健康保險公司已收取芮某某交納的第2年續(xù)保保險費，且涉案保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，故健康保險公司應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行第2年的保險合同，按照保險合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任，即向芮某某賠付保險金5100元。

第二，關(guān)于芮某某在二審期間明確要求健康保險公司與其續(xù)簽第3年保險合同的問題。

依據(jù)保險合同的約定，續(xù)簽保險合同并非健康保險公司應(yīng)承擔(dān)的履約責(zé)任；且續(xù)簽合同屬于投保人與保險公司之間的合意事項。故芮某某要求健康保險公司續(xù)簽第3年保險合同，不符合保險合同的約定，本院不予支持。

綜上，一審法院的處理結(jié)果并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

一審案件受理費二十五元，由中國人民健康保險股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（本判決書生效后七日內(nèi)交納）。

二審案件受理費五十元，由中國人民健康保險股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審判長曹欣

代理審判員郭菁

代理審判員周巖

二ＯＯ九年四月十三日

書記員牛倩

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