為了監(jiān)測肝臟功能和篩查肝臟疾病，臨床上開展了一系列的肝功能檢查項(xiàng)目（Liver Function Tests, LFTs），今天我們來詳細(xì)學(xué)學(xué)肝功能檢查指標(biāo)那些事兒。

三大指標(biāo)，七個(gè)項(xiàng)目

1. 反映肝實(shí)質(zhì)損害的指標(biāo)，主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Transaminase, ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶 (Aspartate Aminotransferase, AST)。

ALT 是最常用的敏感指標(biāo)，1% 的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，血清 ALT 水平可升高 1 倍，ALT 水平與肝臟損傷程度呈正比。但當(dāng)肝臟損傷發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致 ALT 枯竭，這時(shí)血液中的 ALT 反而降低，但是黃疸卻持續(xù)升高，這種現(xiàn)象即所謂「酶膽分離」[1]。這一特殊情況更應(yīng)引起臨床工作者的注意。

AST 并不像 ALT 那樣在肝臟中活性最高，反而在心臟中活性最高，并且在骨骼中也具有較高水平，往往 AST 與 ALT 一起進(jìn)行測量。因此兩者的比值（AST/ALT ratio），也稱為 De Ritis Ratio，更具有臨床意義 [2]。AST/ALT ratio 一般有以下幾種情況：

（1）急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的 ALT，所以，肝功能異常的表現(xiàn)主要為 ALT 升高，AST/ALT 的比值＜1； 

（2）重癥肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝細(xì)胞線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST 從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出 AST/ALT≈1；

（3）肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此 AST 升高明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。

2. 反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標(biāo)，主要包括總膽紅素（Total Bilirubin, TBil）、直接膽紅素 (Direct Bilirubin, DBIL) 和總膽汁酸（Total Bile Acid, TBA）。

為更好地理解肝功能檢查中的 TBIL 和 DBIL 的結(jié)果，有必要把表回顧一下。

未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）和結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）的區(qū)別要點(diǎn)

黃疸依據(jù)病因有溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞型黃疸之分。依據(jù)黃疸程度可以分為輕度黃疸（TBIL 34.2～171 umol/L），多見于溶血性或肝細(xì)胞性黃疸；中度黃疸（TBIL 171～342 umol/L），多見于肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸；重度黃疸（TBIL >342 umol/L），多見于完全阻塞性黃疸。

健康人的周圍血液中血清膽汁酸含量極微，當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時(shí)，膽汁酸代謝就會(huì)出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會(huì)升高。急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)膽汁酸明顯升高。特別是肝硬化、肝癌時(shí)總膽汁酸的升高率 > 95%。

3. 反映肝臟合成功能的指標(biāo)主要包括總蛋白（Total Protein, TP）和白蛋白 (Albumin, ALB)。

血清 TP 主要為 ALB 和球蛋白（Globulin, GLO）的總和。白蛋白的半衰期為 15 ～19 天，且肝臟的代償功能很強(qiáng)，若肝臟損傷輕微，又是在疾病的早期，TP 和 ALB 的結(jié)果不一定能顯示蛋白質(zhì)量和質(zhì)的改變。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生慢性肝實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)，由于干細(xì)胞合成蛋白質(zhì)功能障礙，引起蛋白質(zhì)減少，血清總蛋白減低，以白蛋白減少為主，白蛋白水平與肝功能損害程度呈正比。

八大肝功標(biāo)志物

堿性磷酸酶（ALP 或 AKP）

廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶。

目前 ALP 測定可以用于黃疸的鑒別診斷。如因膽道結(jié)石、膽道腫瘤、胰頭癌導(dǎo)致的阻塞型黃疸，ALP 早期常明顯升高，甚至可達(dá)到參考范圍上線的 10～15 倍。

其增高還可見于急性肝炎，肝內(nèi)外膽管阻塞，骨骼疾病（骨折，骨質(zhì)破壞，骨腫瘤、佝僂病、軟骨癥、肢端肥大癥），兒童生長發(fā)育期間和孕婦。     

2. γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT 或 γ-GGT）

廣泛存在于人體各組織中，其中以腎活性最高，其次為前列腺、胰、肝、脾、腸等。其增高可見于原發(fā)性與轉(zhuǎn)移向肝癌，彈道阻塞性膽道阻塞性疾病、肝實(shí)質(zhì)性病變和酒精性肝損傷等。

3. 腺苷脫氨酶（Adenosine Deaminase, ADA）

活性以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高，肝、肺、腎和骨胳肌等處含量較低。急性肝炎時(shí) ALT 幾乎明顯升高，ADA 僅輕、中度升高，且陽性率明顯低于 AST 和 ALT。

當(dāng)機(jī)體重癥肝炎發(fā)生「酶膽分離」時(shí)，盡管 ALT 不高甚至有時(shí)降低，而 ADA 明顯升高。

4. α-L- 巖藻糖苷酶（α-L-Fucosidase, AFU）

原發(fā)性肝癌患者血清 AFU 升高，可作為原發(fā)性肝癌的腫瘤標(biāo)志物。

5. 膽堿酯酶（Cholinesterase, CHE）

臨床一般測定的膽堿酯酶是指酯酰膽堿酯酶，該酶由干細(xì)胞合成后以一定速度釋放入血中，是肝臟合成蛋白質(zhì)功能標(biāo)志物之一。

肝實(shí)質(zhì)損害后血清 CHE 水平降低，其降低程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度相平行。血清 CHE 測定對接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的工人和使用這具有監(jiān)測價(jià)值，對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有診斷意義。

6. 血氨 

慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多有血氨增高，但急性肝性腦病患者血氨可以正常。

7. 前白蛋白 

與白蛋白相比，半衰期短（僅為 1.9 d）、含量低、更靈敏地反應(yīng)干細(xì)胞合成功能。

8. 甲胎蛋白（α-fetoprotein,αFP 或 AFP）

主要在胎兒肝中合成，分子量 6.9 萬，在胎兒 13 周 AFP 占血漿蛋白總量的 1/3。在妊娠 30 周達(dá)最高峰，以后逐漸下降。在成人，AFP 可以在大約 80% 的肝癌患者血清中升高，血清 AFP 水平與肝癌大小呈正相關(guān)。

AFP 診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：血清 AFP ＞ 500 ug/L 持續(xù) 4 周以上；AFP ≥ 200 ug/L 的中等水平持續(xù) 8 周以上。

以上僅是列舉了肝功能檢測較為常用的指標(biāo)，每個(gè)檢測指標(biāo)都存在「蹺蹺板」：不能兼顧特異性和敏感性，這在理解檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)候要尤為注意。

參考文獻(xiàn) 

[1] 李永綱，楊大國.「酶膽分離」作為判斷重度肝損害指標(biāo)的再探討 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,1995(01):15-17.

[2] Botros M, Sikaris K A. The de ritis ratio: the test of time[J]. Clin Biochem Rev,2013,34(3):117-130.                        

編輯： 黃建琴

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