記者從業(yè)內(nèi)獲悉，3月底，中國保險行業(yè)協(xié)會就商業(yè)健康保險藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）A系初稿向各健康險專委會常委單位征求意見，這標(biāo)志著商保目錄的制定被提上日程。

　　隨著人口老齡化趨勢的加劇和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人民群眾對健康保障的需求日益增長。商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，正發(fā)揮著越來越重要的作用。而商保目錄的建設(shè)，更是推動創(chuàng)新藥發(fā)展的“加速器”與“護(hù)航者”。

　　在清華大學(xué)五道口金融學(xué)院副院長、清華大學(xué)金融科技研究院副院長張曉燕看來，商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入和支付機(jī)制等領(lǐng)域的作用日益凸顯。加快建立多層次醫(yī)療保障制度，推動商業(yè)健康保險與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，能夠有效推動創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和整體醫(yī)療水平提升，意義重大。

　　為何制定商保目錄

　　根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，截至2024年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)132637.83萬人，參保率鞏固在95%?？梢哉f，基本醫(yī)保為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障。

　　但受限于“?；尽倍ㄎ?，基本醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍有限，難以滿足人民群眾對高價創(chuàng)新藥和個性化醫(yī)療服務(wù)的支付需求。建立與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接的商保目錄，不僅可以實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的有效對接，更能滿足公眾對原研藥、創(chuàng)新藥等高品質(zhì)醫(yī)療的需求。

　　在人保健康總裁邵利鐸看來，醫(yī)保改革在牢牢兜住參保群眾基本醫(yī)療保障需求的同時，也在一定程度上催生了醫(yī)療服務(wù)市場上對特需醫(yī)療、康復(fù)、院外護(hù)理以及醫(yī)保目錄外藥械等需求的增長，為商業(yè)健康保險提供了廣闊發(fā)展空間。

　　發(fā)展商業(yè)健康保險，制定商保目錄是重點(diǎn)工作。

　　所謂商保目錄，是指商業(yè)健康保險提供的各類保險產(chǎn)品和服務(wù)的清單，以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。商保目錄可以根據(jù)市場需求和保險產(chǎn)品特點(diǎn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

　　近年來，商保目錄建設(shè)工作穩(wěn)步推進(jìn)。2021年10月，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》，提出“探索建立商業(yè)健康保險藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄”，表示對商保目錄研究工作的鼓勵和支持。2022年3月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《商業(yè)健康保險目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題報(bào)告，明確商保目錄發(fā)展的定位與指導(dǎo)原則，并提出未來我國商保目錄的模式和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展方向，為后續(xù)商保目錄的具體實(shí)施落地提供指引。不久前，國家醫(yī)保局提出探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險，這標(biāo)志著國家對商業(yè)健康保險的定位從“補(bǔ)充保障”轉(zhuǎn)向“協(xié)同共建”。

　　什么是“A系”目錄

　　今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，積極研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，成立專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險藥品目錄體系。

　　接受《金融時報(bào)》記者采訪的工作組相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全覆蓋指的是通過建立ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），目前征求意見稿尚在起草論證階段。

　　記者獲悉，此次向業(yè)內(nèi)征求意見的商保目錄A系內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中。具體來看，商保目錄將基于不同客群依次完善A系惠民保產(chǎn)品、B系百萬醫(yī)療險產(chǎn)品、C系中端醫(yī)療險產(chǎn)品等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。

　　首發(fā)聚焦“A系”目錄，工作組統(tǒng)計(jì)了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，在各產(chǎn)品中已覆蓋的《國家基本醫(yī)療、工傷保險和生育保險藥品目錄》基礎(chǔ)上，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費(fèi)總量大、覆蓋人群廣的重點(diǎn)省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理形成商保目錄A系初稿，共涉及19種適應(yīng)癥，包括罕見病用藥、創(chuàng)新型藥品、CAR-T用藥等。

　　“對于客戶而言，商保目錄內(nèi)藥品賠付與醫(yī)保目錄內(nèi)藥品賠付并不沖突。”該工作組相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例道，如果藥品既在乙類目錄且醫(yī)保并未100%支付，也在惠民保目錄內(nèi)，或可根據(jù)惠民保保障范圍再次覆蓋醫(yī)保未報(bào)銷的部分；如果藥品未在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)但在惠民保目錄范圍內(nèi)，客戶可根據(jù)惠民保保障進(jìn)行賠付；如果有些藥品雖納入到甲乙丙類目錄清單，但尚未經(jīng)過集采或醫(yī)院內(nèi)部無法提供，惠民保的目錄也希望能給客戶提供院外供給的選擇。

　　如何平衡多方利益

　　創(chuàng)新藥的研發(fā)成本高、周期長，市場準(zhǔn)入門檻也相對較高。商保目錄的建設(shè)為創(chuàng)新藥提供了一個快速進(jìn)入市場的“綠色通道”。過去幾年，部分創(chuàng)新藥在惠民保嘗過的“甜頭”，也將有望擴(kuò)展至更廣泛的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，推動商保對創(chuàng)新藥支付放量。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，商保目錄的建設(shè)并非簡單的“加藥”，而是一場需考慮多方訴求的“加減法”。

　　所謂“加”，即保險公司需要與藥企進(jìn)行深入的談判和合作，將更多療效確切、安全性高的創(chuàng)新藥納入目錄。這不僅需要保險公司具備專業(yè)的醫(yī)藥知識和談判技巧，還需要藥企對商業(yè)健康保險市場有深入的了解和認(rèn)可。通過雙方的共同努力，可以實(shí)現(xiàn)共贏的局面。

　　“減”則在于保險公司還需要對目錄進(jìn)行定期的評估和調(diào)整。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)和患者反饋，及時剔除療效不佳或安全性存在問題的藥品，確保目錄的科學(xué)性和合理性。這種動態(tài)的調(diào)整機(jī)制，不僅有助于維護(hù)患者的利益，還能推動藥企不斷提升藥品的質(zhì)量和療效。

　　舉例來看，從商業(yè)保險公司的角度，在開發(fā)創(chuàng)新藥械產(chǎn)品時，面臨精算定價數(shù)據(jù)不足、藥械評價標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。例如，保險公司想要開發(fā)一款針對最新癌癥治療藥物的保險產(chǎn)品，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，相關(guān)藥物使用率低、單價往往數(shù)十萬元，導(dǎo)致實(shí)際定價時無法科學(xué)厘定真實(shí)使用率；同時，每年上市的腫瘤創(chuàng)新藥物數(shù)十種，遴選優(yōu)質(zhì)藥品納入目錄缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以落地。

　　從消費(fèi)者購買的角度，不同保險公司的保險產(chǎn)品覆蓋范圍不一，藥品名稱專業(yè)性強(qiáng)，消費(fèi)者很難清晰感知藥品覆蓋完整度與優(yōu)劣勢。例如，在腫瘤藥物方面，“帕博利珠單抗”和“納武利尤單抗”在治療特定癌癥類型上存在差異，兩款藥物均在此次商保目錄A系初稿清單中，消費(fèi)者在選擇保險產(chǎn)品時往往無法根據(jù)這些差異確定優(yōu)劣。同時，由于缺乏有效的查詢手段，消費(fèi)者在就醫(yī)過程中也無法根據(jù)商保覆蓋情況快速選擇用藥方案，影響就醫(yī)體驗(yàn)。

　　如何提高創(chuàng)新藥可及性

　　“藥品目錄是各個市場商業(yè)健康保險和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)溝通的重要橋梁，目錄管理能夠幫助保險公司精準(zhǔn)厘定價格，開啟藥企和商業(yè)保險公司對話的契機(jī)，兩者共同設(shè)計(jì)風(fēng)險共付機(jī)制，提升健康險保障效率?！敝性賶垭U產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理王明彥表示，“不過，一種新藥可能需要3年至4年才能在我國數(shù)百家高水平醫(yī)院中得到比較充分的配備，這意味著需要3年至4年才能充分實(shí)現(xiàn)患者用藥可及。同時，各地藥房對商保保障的創(chuàng)新藥械供貨情況不一，可能存在有處方也買不到藥品的情況?！?/p>

　　對此，平安產(chǎn)險相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，商保目錄的建設(shè)與推廣有助于商業(yè)保險公司在當(dāng)前創(chuàng)新藥快速發(fā)展的市場環(huán)境下快速覆蓋優(yōu)質(zhì)藥械，保障消費(fèi)者在醫(yī)療服務(wù)過程中的自由選擇權(quán)，滿足人民群眾多樣化、個性化保障需求，助推醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

　　一直以來，業(yè)內(nèi)對推出商保目錄普遍充滿期待，加快商保目錄建設(shè)和推廣應(yīng)用被視為我國商業(yè)健康保險發(fā)展轉(zhuǎn)型、主動創(chuàng)新的重要舉措。

　　如今，商保目錄已開始“上桌”，要如何進(jìn)一步完善商保目錄建設(shè)，提高創(chuàng)新藥的可及性？

　　上述工作組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，工作組制定了三方面計(jì)劃。一是根據(jù)行業(yè)反饋建議完善、形成惠民保（A系）目錄，同步推進(jìn)B系（百萬醫(yī)療險）、C系等藥品目錄清單的梳理、遴選工作，樂觀估計(jì)，今年年底可陸續(xù)形成ABCDE目錄。二是搭建和完善目錄形成機(jī)制、目錄的動態(tài)調(diào)整機(jī)制和投票機(jī)制，確保目錄制定更加公允、更符合市場需求。三是持續(xù)推動保險、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，推進(jìn)藥品入院、醫(yī)療險直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。

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